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Testez vos connaissances Sommaire du chapitre

QUESTIONS D’ÉVALUATION Vrai ou faux : dès l’apparition de maladie artérielle périphérique, il faut cesser tout type de bandage de compression? Dans quels types de situations en particulier serait-il pertinent d’utiliser un pansement à base de charbon? Quand serait-il pertinent d’effectuer une culture de plaie? Corrigé des questions d’évaluation

Conclusion Sommaire du chapitre

Les soins de plaie sont souvent complexes lorsque le patient est âgé et présente plusieurs comorbidités. Il devient primordial de réévaluer le traitement de la plaie au cours de l’épisode de soin et de placer le patient au cœur des soins. De plus, il faut considérer les causes multiples qui retardent la cicatrisation et qui peuvent s’avérer modifiables : humidité excessive, manque de débridement, prise de médication nuisant à la cicatrisation, résistance de l’hôte avec infection bactérienne, dénutrition du patient et besoin de revascularisation. Finalement, les soins de plaie sont des soins qui nécessitent un ensemble de connaissances de l’équipe interdisciplinaire et du médecin.

Les traitements contre l’infection Sommaire du chapitre

Une plaie est un milieu particulièrement propice à la croissance bactérienne, en particulier lorsqu’il s’agit d’une plaie chronique. L’ensemble des plaies est colonisé par la flore cutanée [13]. Habituellement, l’ensemble de ces micro-organismes n’est pas nuisible à l’hôte. Cependant, l’infection survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre les bactéries se développant au sein de la plaie et les défenses de l’hôte. L’infection peut être limitée à la plaie (infection superficielle), s’étendre aux régions à proximité (infection profonde) ou causer une infection généralisée (sepsis). Antiseptiques topiques [13] Il s’agit d’agents chimiques non spécifiques à large spectre exerçant un effet biocide sur les bactéries, champignons et virus. Ils peuvent s’avérer cytotoxiques pour les tissus sains et nuire au processus de cicatrisation, car...

Les pansements [8; 9] Sommaire du chapitre

Chaque patient doit être traité de façon individuelle; aucun modèle d’intervention unique associé à un type de plaie n’est disponible. Les choix des pansements doivent : tenir compte de la fonction du pansement présenter la capacité de favoriser l’autolyse présenter la capacité d’absorber ou d’humidifier présenter la capacité de maintenir ou de rétablir l’équilibre bactérien Choisir un pansement qui tient compte : Du tissu du lit de la plaie Des objectifs du traitement de la plaie Des préférences du patient Définitions Pansement primaire : est directement appliqué dans le lit de la plaie. Peut aussi être utilisé comme pansement secondaire dans certains cas. Pansement secondaire : est appliqué par-dessus le pansement primaire; il assure le recouvrement. Pansements en soins de longue durée [8;...

Objectifs des soins de plaie [18] Sommaire du chapitre

► Les objectifs de soins nécessitent d’être centrés sur le patient. Plus précisément, les objectifs spécifiques en regard des traitements de plaie doivent tenir compte des désirs du patient, des ressources disponibles et des compétences des intervenants à fournir les interventions optimales. Trois types d’approches visent les soins de plaie et moduleront nos interventions. L’approche curative vise la guérison de la plaie, ou du moins une réduction de l’aire de la plaie de 30 % à 4 semaines de suivi. L’étiologie de la plaie a été déterminée et corrigée. Si un retard de la guérison se produit, une réévaluation du plan de traitement et des causes sous-jacentes de l’absence de réduction de l’aire de la plaie doit être effectuée. L’approche de...

Biofilm [16; 17] Sommaire du chapitre

Il s’agit d’une pellicule adhérente invisible à l’œil nu constituée de microcolonies de plusieurs bactéries à la surface des plaies. Cette pellicule confère à la colonie de bactéries une protection contre les défenses de l’hôte et l’action des antibactériens. Les biofilms ont pour conséquence de contribuer à l’inflammation chronique, à l’augmentation de la croissance de bactéries anaérobiques, à la diminution de l’action des antibiotiques, antimicrobiens et antiseptiques. Certains signes cliniques laissent présumer de la présence d’un biofilm dans une plaie : Échec du traitement antibiotique approprié Résistance au traitement antimicrobien approprié Récidive de cicatrisation retardée à l’arrêt du traitement antibiotique Cicatrisation retardée malgré une gestion optimale des plaies et un soutien de santé Augmentation de l’exsudat et humidité Inflammation chronique...

Diagnostic d’une infection de plaie [13] Sommaire du chapitre

Toutes les plaies chroniques sont colonisées par la flore cutanée ou par des bactéries présentes dans l’environnement. Habituellement, ces micro-organismes ne sont pas nuisibles au patient. L’infection survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre les bactéries de la plaie et les défenses du patient. La plaie infectée contient des bactéries qui se multiplient. Certaines de ces bactéries produisent des enzymes qui détruisent directement ou non les tissus et déclenchent une cascade inflammatoire. L’infection peut être limitée à la plaie en soi (infection superficielle), s’étendre aux régions à proximité (infection profonde) ou causer une infection généralisée (sepsis). Une infection superficielle se caractérise par : Exsudat augmenté Tissu de granulation friable ou rouge foncé Odeur accentuée Douleur accentuée Stagnation dans le processus de...

Évaluation de la douleur [12] Sommaire du chapitre

La douleur est un élément central à considérer lors des soins de plaie. La douleur occasionne une augmentation des catécholamines, incluant l’épinéphrine, qui entraîne une vasoconstriction périphérique. Une réduction de la vascularisation locale entraîne une hypoxémie locale qui rend l’usager plus vulnérable aux infections. Plusieurs éléments sont à considérer en lien avec l’évaluation de la douleur : À quel moment se manifeste la douleur? La douleur est-elle reliée : à la plaie elle-même? au changement de pansement? au produit utilisé? au diagnostic? à l’anxiété du patient? au moment de la journée?

Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre

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État de la peau environnante [8] Sommaire du chapitre

Le pourtour de la plaie inclut les 4 cm environnant la plaie. Les facteurs entraînant une atteinte potentielle à l’intégrité de la peau environnante sont l’exsudat et ses composantes, une charge microbienne élevée et la présence de toxines associées aux médiateurs inflammatoires. Tableau 7. État de la peau environnante Peau environnante [7] Descriptions Images Saine La peau est intacte, bien colorée, souple et hydratée. © iStock. Reproduction autorisée. Xérose sèche La peau est desquamée, sèche ou fendillée. Une peau sèche prédispose aux dermites de contact et est associée à une neuropathie à petites fibres [10]. © DepositPhotos. Reproduction autorisée. Macérée La peau prend un aspect blanchâtre et épaissit. La macération est causée par un excès d’exsudat secondaire, un pansement inapproprié, une fréquence...

Odeur [8] Sommaire du chapitre

La présence d’odeur doit être vérifiée à la fin du soin de la plaie et non avant le changement de pansement. L’odeur est causée par une infection, une interaction entre le pansement et l’exsudat, une fistule, une plaie néoplasique ou une hygiène corporelle déficiente. Une odeur faible est normale et non nauséabonde. Une odeur modérée est présente après le nettoyage de la plaie. Une odeur forte est présente après la réfection du pansement et le patient en est incommodé.

Apparence Sommaire du chapitre

La quantité et le type de tissus dans le lit de la plaie fournissent des informations sur sa sévérité et le processus de cicatrisation. L’évaluation de la quantité des divers tissus du lit de la plaie totalise un pourcentage total de 100 %, par exemple présence de 50 % de tissu de granulation, 10 % de tissu d’hypergranulation et 40 % de tissu nécrotique. Deux types de tissus peuvent se retrouver dans le lit de la plaie, soit les tissus vitalisés (viables) et les tissus dévitalisés (non viables). Typiquement, les tissus vitalisés favorisent la cicatrisation de la plaie, alors que les tissus dévitalisés contribuent aux plaies chroniques et complexes. Tableau 5. Tissus vitalisés dans le lit de la plaie Tissus vitalisés (viables) [8; 9]...

Type et quantité d’exsudat [8; 10] : Sommaire du chapitre

L’exsudat d’une plaie contient de nombreux éléments : eau, électrolytes, nutriments, protéines, médiateurs inflammatoires, facteurs de croissance, leucocytes et micro-organismes. Ces multiples éléments sont primordiaux afin de permettre la cicatrisation, car ils favorisent la migration des cellules épithéliales afin de permettre la fermeture de la plaie. Les caractéristiques de l’exsudat à observer sont le type, la quantité et la qualité. Tableau 3. Type d’exsudat Types [3; 7] Description Séreux Fluide aqueux, clair, jaunâtre, généralement inodore. Peut contenir des filaments. Correspond au processus normal de la cicatrisation. Les filaments peuvent signifier la présence de médiateurs inflammatoires. Sérosanguin Fluide aqueux rosé, rouge à jaune-rouge. Correspond à la présence de globules rouges pouvant signifier un bris capillaire secondaire à un trauma (réfection d’un pansement)...

Recherche d’espace sous-jacent ou sinus [8] Sommaire du chapitre

L’exploration de la plaie permet de déterminer la présence de sinus, d’un tunnel ou d’un espace sous-jacent. Le sinus est un trajet formé dans le lit de la plaie qui s’étend aux tissus sous-cutanés et dont un fond est présent. L’espace sous-jacent est un espace causé par une destruction de tissus sous le niveau de la peau (parallèlement à la peau) en périphérie de la plaie. Il est habituellement causé par la friction et le cisaillement, mais peut également indiquer la présence d’une charge microbienne importante. Le tunnel est un trajet ayant une sortie à la peau. Figure 6. Tunnel

Mesure des dimensions [8] Sommaire du chapitre

Les dimensions sont mesurées de façon tridimensionnelle, soit la longueur, la largeur et la profondeur. Le patient doit toujours être dans la même position que lors de l’évaluation initiale au cours des prises de mesure. Il existe trois types de méthodes pour effectuer les mesures : la mesure linéaire, les tracés de la plaie et la photographie. Méthode de la mesure linéaire : L’utilisation de la règle jetable est privilégiée La longueur correspond à la partie la plus longue de la plaie La largeur correspond à la mesure la plus grande perpendiculaire à la longueur La profondeur est mesurée à l’aide d’un coton-tige ou d’un stylet stérile placé à la partie la plus profonde de la plaie à un angle de 90°...

Recherche des structures anatomiques par l’exploration au stylet stérile [8] Sommaire du chapitre

Il est important de rechercher une atteinte des tissus profonds (signes d’ostéomyélite tels qu’un ulcère sous le pied de plus de 2,0 cm, une profondeur permettant de sonder l’os ou la présence de dactylite) et une exposition des tendons, ligaments, muscles et os, en particulier chez les patients présentant des ulcères diabétiques, des plaies traumatiques des mains et des lésions de pression de stades 3, 4 et X. Toute plaie devrait être explorée à l’aide d’un stylet stérile jetable afin de bien en mesurer la profondeur, mais également pour déterminer s’il y a présence de sous-minage ou de sinus sous-jacent. Tout contact osseux avec un stylet stérile peut suggérer une ostéite (ou ostéomyélite) sous-jacente, plus de 9 fois sur 10. Un...

Emplacement et site [7; 8] Sommaire du chapitre

La localisation de la plaie permet de bien documenter celle-ci, mais fournit également des indices sur son étiologie. De plus, l’utilisation d’une terminologie médicale précise assure une compréhension entre les intervenants et un meilleur suivi, comme démontré dans les deux exemples cliniques. Figure 1. Localisation de la plaie

Types de plaies [8; 9] Sommaire du chapitre

Deux types de plaies sont rencontrés chez la clientèle. Les plaies aiguës sont de nature chirurgicale (incision, excision, greffe cutanée) ou traumatique (abrasion, déchirure cutanée, lacération, brûlure). Les vaisseaux sont généralement sains, et les tissus cicatrisent plus facilement. Les plaies chroniques et complexes sont présentes lorsque le processus de cicatrisation est retardé ou compromis. Ces trois composantes sont rencontrées : La plaie ne guérit pas dans un délai usuel (pouvant aller de 4 à 12 semaines); Le processus de guérison est perturbé par divers facteurs reliés à l’étiologie de la plaie, la condition de santé du patient, ses habitudes de vie ou l’environnement physique ou social; La plaie persiste malgré les traitements optimaux. Elles peuvent être de nature chirurgicale (désunion des...

Évaluation de la plaie [7-9] Sommaire du chapitre

L’évaluation de la plaie est recommandée à chaque changement de pansement ou, du moins, minimalement une fois par semaine. L’évaluation a pour but d’orienter les choix thérapeutiques : déterminer l’efficacité du traitement en cours, la fréquence des changements de pansements et la nécessité de débridement. De plus, elle permet d’obtenir les caractéristiques de la plaie de façon objective. L’évaluation de la plaie est effectuée après le nettoyage de celle-ci. Elle comprend : Étiologie/type de plaie Emplacement/site Exploration de la plaie avec un stylet stérile à la recherche d’un contact osseux Mesure des dimensions Recherche d’espace sous-jacent ou sinus Type et quantité d’exsudat Apparence Présence d’odeur État de la peau environnante Présence de douleur

Pratique interdisciplinaire [5; 6] Sommaire du chapitre

Les soins de plaie interdisciplinaires permettent de favoriser un amalgame de connaissances, d’habiletés et d’expériences en lien avec chacun des professionnels concernés, afin d’optimiser les soins octroyés auprès du patient [3]. Rôle de l’ergothérapeute dans les soins de plaie : Champ d’exercices: évaluer les habiletés fonctionnelles, déterminer et mettre en œuvre un plan de traitement et d’intervention, développer, restaurer ou maintenir les aptitudes, compenser les incapacités, diminuer les situations de handicap et adapter l’environnement, dans le but de favoriser l’autonomie optimale de l’être humain en interaction avec son environnement (Code des professions, Art. 37 o) Participe à la détermination et à l’utilisation de mesures visant le contrôle de la douleur dans la région de la plaie, par exemple : utilisation de surfaces...

Facteurs nuisibles à la cicatrisation de la plaie [3; 4] Sommaire du chapitre

Plusieurs éléments sont susceptibles d’avoir un impact sur la cicatrisation d’une plaie. Les facteurs intrinsèques au patient sont des éléments qui lui sont propres et qui sont modifiables ou non. Du côté des facteurs modifiables, nous retrouvons entre autres : La déshydratation, la diarrhée, la dénutrition, l’obésité (IMC > 30), les problèmes de collaboration, l’hypoperfusion (insuffisance artérielle), le tabagisme, la toxicomanie ou l’alcoolisme. Et en ce qui concerne les facteurs non modifiables : L’âge avancé (> 65 ans), l’incontinence urinaire ou fécale, la présence de diabète, de déficit immunitaire, de déficit sensoriel, de mobilité réduite ou d’insuffisance veineuse. Les facteurs extrinsèques sont d’origine mécanique ou iatrogénique. La pression : Plus grande que 32 mmHg sur un point de contact [4] Une pression forte et de courte...

Processus de cicatrisation [3] Sommaire du chapitre

Le processus de cicatrisation s’effectue en quatre phases : Hémostase Phase inflammatoire Phase de prolifération Phase de maturation et de remodelage Les phases se chevauchent et ne se terminent pas dès que la plaie se ferme. La première phase est l’hémostase. Elle vise l’arrêt du saignement et le déclenchement du processus cicatriciel. Elle se déroule en trois étapes. Tout d’abord, il y a un spasme vasculaire qui entraîne une vasoconstriction. Ensuite, il y a formation d’un clou plaquettaire issu de l’adhésion de plaquettes. Finalement, il y a formation d’un caillot qui offre une matrice sur laquelle les cellules peuvent migrer. La deuxième phase est l’inflammation. Elle se caractérise par la production de médiateurs inflammatoires, puis par un nettoyage de la plaie...

Principes de prévention des plaies Sommaire du chapitre

La peau protège et isole la personne des pathogénies environnantes. Elle subit l’effet de la sénescence cellulaire, devient un témoin visible du vieillissement, en plus de subir les agressions extérieures qui altèrent progressivement sa structure. Afin de prévenir l’atteinte à l’intégrité de la peau et des plaies secondaires, il est suggéré : d’utiliser un savon doux et non parfumé; d’appliquer régulièrement une crème hydratante non parfumée; de diminuer la fréquence des bains et de privilégier l’eau tiède lors de la présence de xérose cutanée; de prévenir la macération de la peau (contact prolongé avec sueur, salive, drainage de plaies, urines ou selles), qui peut ramollir cette dernière et atteindre son intégrité; d’éviter les expositions solaires directes et indirectes, en été...

Approche basée sur les pratiques exemplaires Sommaire du chapitre

La prévention et la gestion des plaies sont ardues, en particulier lorsque le patient présente des facteurs de risques de complication qui peuvent retarder la cicatrisation des plaies existantes ou favoriser l’apparition de nouvelles plaies. Les professionnels de la santé préconisent une approche multidisciplinaire et systémique, basée sur les pratiques exemplaires, afin de favoriser la cicatrisation de la plaie.

Cas cliniques Sommaire du chapitre

Cas clinique 1 Une femme de 82 ans présente une plaie à la cheville droite depuis 2 mois, secondaire à une chute avec légère abrasion. Elle présente une dermite de stase, ainsi que de l’hémosidérine (dermatite ocre) et une atrophie blanche de Milian. De nombreuses varices depuis plusieurs années, pire depuis les deux dernières années, et de l’œdème aux membres inférieurs complètent le tableau clinique. L’évaluation de la plaie nous révèle ceci : plaie située au tiers distal de la cheville droite en médiane, lit de la plaie avec tissus dévitalisés jaunâtres adhérents : 30 %, et tissu de granulation : 70 %. Les dimensions sont de 2,5 cm x 1,5 cm, et une profondeur de 0,5 cm. Le pourtour de la plaie...

Introduction Sommaire du chapitre

En 2011-2012, selon l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), les plaies chroniques et complexes affectent à l’échelle nationale environ 10 % des patients en soins de longue durée, et près de 30 % des patients en soins continus complexes présentent une plaie chronique et complexe. Malgré ces statistiques, il y a une sous-estimation de la prévalence des plaies complexes au Canada, en raison du recensement sous-optimal au Canada. [1; 2].

Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre

Formulaire d’évaluation du chapitre

Testez vos connaissances Sommaire du chapitre

Question 1 – Quelles sont les principales manifestations de l’arthrose? Question 2 – Quelles sont les éléments clés des lignes directrices quant à l’évaluation de la douleur d’une personne atteinte de TNCM? Question 3 – Quelles sont les barrières organisationnelles à l’évaluation de la douleur chez les personnes âgées atteintes de TNCM? Corrigé des questions d’évaluation

Conclusion Sommaire du chapitre

Les problèmes ostéoarticulaires sont omniprésents chez les personnes âgées atteintes de TNCM qui résident en centre de SLD. Ces problèmes portent atteinte à la qualité de vie de ces personnes, notamment en raison des douleurs chroniques qu’ils occasionnent. Considérant que la douleur chronique affecte plus de 8 personnes sur 10 dans les centre de SLD, il est justifié de présumer que la douleur est probablement ressentie par un résident. L’évaluation de la douleur chez cette clientèle représente un défi de taille, particulièrement en raison de sa difficulté à exprimer ce qu’elle ressent. Les différentes lignes directrices existantes sur le sujet recommandent des interventions similaires, soit d’être à l’affût de la présence de douleur, d’en rechercher les causes possibles, d’observer le...

Interventions non pharmacologiques Sommaire du chapitre

Lorsqu’il est question de douleur, plusieurs interventions non pharmacologiques peuvent être considérées. L’exercice physique est communément mentionné lorsqu’il est question de soulager la douleur occasionnée par les problèmes ostéoarticulaires chez la population en général [1; 15; 17]. Toutefois, l’efficacité de l’exercice physique chez les personnes âgées atteintes de TNCM en centre de SLD est peu étudiée. À ce propos, Coronado et al. [67] ont effectué une revue systématique sur les effets des interventions en physiothérapie sur la réduction de la douleur chez les personnes âgées atteintes de TNCM. Les résultats suggèrent que les massages sont plus efficaces que l’absence de traitement ou des exercices passifs. Aussi, cette revue systématique a mis en évidence l’absence d’études évaluant l’effet de traitements actifs...

Traitements de la douleur Sommaire du chapitre

Les traitements possibles pour soulager la douleur chronique reliée aux problèmes ostéoarticulaires peuvent être divisés en deux grandes catégories, soit les traitements pharmacologiques et les traitements non pharmacologiques. Dans la revue systématique et méta-analyse de Tsai et al., parue en 2021 [66], il est reconnu que l’approche pharmacologique améliore la gestion de la douleur chez les personnes âgées atteintes de TNCM. Toutefois, cette approche n’est pas sans risque en raison des effets secondaires possibles des analgésiques, dont les chutes et les épisodes de confusion aiguë. Considérant ces risques, il est judicieux d’utiliser une approche non pharmacologique pour tenter d’optimiser la gestion de la douleur.

Barrières à la gestion de la douleur Sommaire du chapitre

Plusieurs barrières peuvent entraver la gestion de la douleur, que ce soit en ce qui a trait à la reconnaissance, à l’évaluation ou encore à sa prise en charge. Généralement, les obstacles peuvent être divisés en 3 grandes catégories, soit ceux inhérents aux résidents, ceux associés au personnel ainsi que ceux attribuables à l’organisation. En ce qui concerne le résident, plusieurs auteurs [59-61] ont identifié des obstacles à la gestion de la douleur. Les TNCM représentent en soi un défi puisque cela limite la capacité des personnes qui en sont atteintes à se souvenir de leur douleur et à bien comprendre les questions [6; 7; 47], ainsi que leur capacité à la communiquer afin de verbaliser et de décrire la...

Évaluation de la douleur auprès d’une personne ayant un trouble neurocognitif majeur Sommaire du chapitre

Au cours des 2 dernières décennies, plusieurs lignes directrices, articles scientifiques et livres ont émis des recommandations quant à la gestion de la douleur chronique chez la personne atteinte de troubles neurocognitifs [34; 40; 41; 50; 54-57]. Ces divers documents recommandent des interventions similaires, dont les suivantes : Être à l’affût de la présence de douleur. Considérant la prévalence de la douleur chronique chez la personne âgée atteinte d’un TNCM, le dépistage régulier de la douleur est essentiel. Autoévaluation. Bien que pour la personne atteinte d’un TNCM cette étape soit difficile, il est recommandé de toujours tenter d’obtenir une autoévaluation de la douleur en posant des questions simples. Rechercher les causes possibles de douleur. L’examen physique est requis pour tenter d’identifier...

Évaluation de la douleur auprès d’une personne en mesure de communiquer Sommaire du chapitre

Pour évaluer la douleur, la méthode à privilégier en tout temps est l’autoévaluation [50-52]. Il s’agit de demander à la personne de procéder à une autoévaluation de sa douleur, soit de quantifier, de qualifier ainsi que de décrire sa douleur, et ce, même si la personne est atteinte d’un TNCM [50-52]. Afin de faciliter l’autoévaluation de la douleur, plusieurs éléments doivent être considérés, soit : de compenser les désafférentations (s’il y a lieu, de s’assurer que la personne porte ses lunettes et ses appareils auditifs, d’utiliser un amplificateur de voix [par ex. : pocket talker]) [32; 50]; de poser les questions de différentes façons, notamment en utilisant différents termes simples, dont douleur, mal, dérangeant, etc. [32; 35]; d’utiliser un outil d’évaluation...

Évaluation de la douleur Sommaire du chapitre

Depuis 1996, la douleur est considérée comme le 5e signe vital avec la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la température et la fréquence respiratoire [46; 49]. Malgré qu’une telle reconnaissance soit accordée à la douleur, elle continue d’être sous-évaluée et sous-traitée [6; 32-35]. La prochaine section permettra de vous outiller pour intégrer l’évaluation de cette dernière dans votre pratique clinique.

Impacts de la douleur chronique Sommaire du chapitre

Au-delà de la sensation, la douleur chronique a des conséquences significatives sur la qualité de vie des personnes qui en sont atteintes. Parmi les conséquences, notons les troubles du sommeil, les chutes, la dépression, la diminution des capacités cognitives, l’anxiété, la diminution des activités, l’isolement ainsi que la diminution des apports nutritifs [41; 46; 47]. L’ensemble de ces impacts porte atteinte à la qualité de vie de la personne. Par ailleurs, chez la personne vivant avec un TNCM, la douleur peut entraîner certains comportements qui peuvent être mal interprétés et, ainsi, être associés aux symptômes comportementaux et psychologiques de la démence, entraînant une approche pharmacologique inappropriée, telle que l’administration d’antipsychotiques [48]. Il s’avère donc particulièrement important d’améliorer l’évaluation de la...

Changements physiologiques liés à l’âge Sommaire du chapitre

Bien qu’incomplètes, les connaissances actuelles permettent de concevoir que des changements physiologiques liés à l’âge modulent la perception de la douleur. Molton et Terrill indiquent que les changements du cerveau liés au vieillissement influencent la perception de la douleur, soit les changements relatifs à la structure, au fonctionnement ainsi que les changements chimiques [44]. Aussi, le vieillissement entraîne une diminution de la densité des fibres myélinisées et amyélinisées, réduisant considérablement la conduction nerveuse [37; 44]. Par ailleurs, les résultats de la revue systématique et de la méta-analyse de Lautenbacher publiée en 2017 [45] indiquent que le seuil de tolérance à la douleur, pour certains types de douleur, augmente avec l’âge. L’augmentation du seuil de tolérance à la douleur serait perçue...

Le phénomène de la douleur Sommaire du chapitre

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable que nous rencontrons tous à un moment ou à un autre de notre vie [2; 36]. Seule la personne qui la ressent peut pleinement la décrire, la quantifier ou encore la qualifier [2; 36]. La douleur aigue est habituellement importante puisqu’elle sert de système d’alarme pour aviser d’une lésion présente ou potentielle, contrairement à la douleur chronique [37]. Il est difficile d’établir la prévalence réelle de la douleur. Cela s’explique par les variations dans la façon de collecter les données, en termes de définition utilisée, d’outils d’évaluation utilisés ou encore des variations qu’on peut retrouver au sein d’une population [35]. La douleur est un phénomène complexe, entre autres en raison de...

Douleur Sommaire du chapitre

Considérant que la douleur chronique touche près de 8 millions de personnes au Canada, Santé Canada a mis sur pied en 2019 le Groupe de travail canadien sur la douleur afin d’améliorer la prévention, mais aussi la gestion de la douleur chronique [3]. Chez les personnes de 65 ans et plus, le tiers en souffrirait [2; 3]. En centre de SLD, la problématique de la douleur chronique est davantage présente. Plusieurs auteurs avancent que la douleur chronique touche plus de 80 % des résidents [6; 32-34]. De leur côté, Schofild et Abdulla indiquent que 93 % des résidents pourraient en être affectés [35]. Par ailleurs, plus de 80 % des résidents en centre de SLD vivent avec un trouble neurocognitif majeur, complexifiant...

Cas clinique Sommaire du chapitre

Ces 4 problèmes de santé courants se retrouvent fréquemment chez les personnes âgées en centre SLD. Revenons maintenant au cas clinique. Comme vous avez été sensibilisé aux pathologies douloureuses qui affectent fréquemment les personnes âgées atteintes de TNCM en centre de SLD, vous êtes davantage vigilant lors de leur examen physique. Cela vous permet de constater la présence d’élargissement des articulations, d’œdèmes aux phalanges ainsi qu’aux genoux. Aussi, des bosses dures sont présentes sur la face dorsale des doigts, au niveau des articulations interphalangiennes proximales, vous laissant penser aux nodosités de Bouchard. De plus, le front de Mme Desrochers se plisse lors de la palpation et à la mobilisation de ces articulations. Ces constats vous amènent à diagnostiquer de l’arthrose....

Ostéoporose Sommaire du chapitre

L’ostéoporose est un désordre squelettique qui se caractérise par une diminution de la densité des os, augmentant ainsi le risque de fracture [27]. Les fractures ostéoporotiques peuvent être spontanées ou secondaires à un traumatisme de faible intensité [28]. À titre d’exemple, une fracture ostéoporotique peut survenir à la suite d’un faux mouvement, de la toux ou encore à la suite d’une chute [28]. Généralement, les fractures touchent les avant-bras, la partie supérieure des bras, le bassin, les hanches ainsi que la colonne vertébrale [29]. Les fractures secondaires à l’ostéoporose ont des conséquences sur les personnes qui en sont atteintes, notamment en termes de mortalité, de morbidité, de douleur chronique ainsi qu’en termes d’admission dans les centre de SLD [30]. En...

Goutte Sommaire du chapitre

La goutte est l’arthrite inflammatoire la plus courante [23]. Elle se caractérise par l’accumulation de cristaux d’urate, généralement au niveau des articulations [23; 24]. La réponse immunitaire à la présence de ces cristaux entraîne une réaction inflammatoire, occasionnant de l’œdème, de la douleur ainsi que de la rougeur au niveau de l’articulation affectée [24; 25]. La goutte touche généralement la base du gros orteil, bien que d’autres articulations puissent en être affectées, telles que les genoux, les chevilles, les coudes, les poignets, ainsi que les doigts [24]. Quelques chiffres La goutte est reconnue pour toucher davantage les hommes que les femmes, et sa prévalence augmente avec l’âge [24]. À titre d’exemple, entre 2016 et 2017, au Canada, la prévalence de...

Polyarthrite rhumatoïde Sommaire du chapitre

La polyarthrite rhumatoïde est la forme d’arthrite inflammatoire la plus courante [10; 18]. En plus d’avoir des conséquences néfastes sur la qualité de vie et l’autonomie des personnes affectées, elle réduit leur espérance de vie d’une décennie [10]. Contrairement à l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde n’atteint pas seulement les articulations; elle peut aussi avoir des manifestations extra-articulaires [19]. Parmi les atteintes extra-articulaires, notons l’anémie inflammatoire, les neuropathies périphériques compressives, les péricardites, les atteintes valvulaires, les épanchements pleuraux, la fibrose pulmonaire, la scléromalacie ou encore les nodules rhumatoïdes [19]. Les manifestations cliniques de la polyarthrite rhumatoïde permettent de la distinguer de l’arthrose. L’œdème articulaire est davantage présent dans la polyarthrite rhumatoïde, contrairement à l’arthrite [19]. La douleur est aussi différente. Elle sera...

Arthrose Sommaire du chapitre

L’arthrose, ou ostéoarthrite, est le type d’arthrite le plus fréquent au Canada et toucherait 1 personne sur 8 [10]. Elle est réputée pour être l’affection qui occasionne le plus de douleur chronique chez les personnes âgées [11]. L’arthrose se caractérise par une dégradation du cartilage et de l’os ainsi que par une incapacité de ces structures à se réparer [10; 12]. Bien que toutes les articulations puissent être touchées, l’arthrose est généralement présente dans les mains, les pieds, les hanches, les genoux ainsi que dans la colonne vertébrale [13]. Les deux principaux facteurs de risque de l’arthrose sont l’âge et l’obésité [10; 14]. Quelques chiffres Selon un rapport de l’Agence de la santé publique du Canada, la proportion des Canadiens...

Arthrite Sommaire du chapitre

Faisant partie des problèmes ostéoarticulaires, l’arthrite est la cause la plus évoquée pour expliquer la présence de douleur [8; 9]. Environ 50 % des personnes âgées de 65 ans et plus en seraient atteintes [9]. Considérée comme la maladie chronique la plus fréquente au Canada, l’arthrite, qui signifie « inflammation d’une articulation », peut se retrouver sous une centaine de formes, dont les 3 plus courantes, qui sont présentées dans les prochains paragraphes.

Problèmes ostéoarticulaires Sommaire du chapitre

Introduction Sommaire du chapitre

L’Organisation mondiale de la Santé estime que les problèmes ostéoarticulaires affectent environ 1,71 milliard de personnes dans le monde, ce qui détériore la qualité de vie des personnes qui en sont atteintes [1]. En effet, ces problèmes de santé limitent la capacité de la personne à accomplir les activités de la vie quotidienne, telles que de marcher, de se laver ou encore de s’habiller [1]. Les problèmes ostéoarticulaires regroupent plus de 150 pathologies. Ces problèmes, particulièrement l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, la goutte ainsi que l’ostéoporose, en raison des fractures qu’elle peut occasionner, entrainent des douleurs aux personnes qui en souffrent. Au Canada, la douleur chronique est très présente chez les personnes de plus de 65 ans, touchant 1 personne sur...

Cas clinique Sommaire du chapitre

Mme Desrochers est âgée de 89 ans. Elle réside à votre centre de soins de longue durée (SLD) depuis maintenant 2 mois. Parmi ses antécédents, notons une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique non dialysée ainsi qu’un trouble neurocognitif majeur (TNCM) de type Alzheimer de stade 6. Depuis son admission, le principal défi rencontré par Mme Desrochers est de la résistance aux soins d’hygiène et un désintérêt pour les activités de groupe, celle-ci préférant demeurer dans son coin. L’équipe de soins a constaté que Mme Desrochers sourit peu lorsque le personnel l’aborde. Questionnés sur la situation, les proches de Mme Desrochers mentionnent que la situation s’est installée tranquillement dans la dernière année, suivant la progression de son TNCM. À son...

Testez vos connaissances Sommaire du chapitre

QUESTIONS D’ÉVALUATION À quels paradigmes sont associées les notions d’errance (wandering) et de promenades (wayfaring)? Que devrait permettre d’identifier le processus d’évaluation de l’errance? Nommer une catégorie d’approche non pharmacologique pouvant réduire l’errance. Corrigé des questions d’évaluation

Annexe 2 – Aide aux déplacements Sommaire du chapitre

Conclusion Sommaire du chapitre

En résumé, ce chapitre offre une vue d’ensemble permettant de mieux comprendre l’errance (types, causes, effets sur l’aîné et les aidants), le processus d’évaluation de l’errance (outils) et les interventions possibles dans une perspective d’interaction personne-environnement. Entre autres, le chapitre souligne l’importance de l’évaluation des causes de l’errance. Le chapitre met de l’avant différentes approches non pharmacologiques (occupationnelles et environnementales) et les mesures alternatives à privilégier. Des technologies intéressantes et pertinentes pouvant être utilisées en soins de longue durée sont également abordées, tout comme les enjeux éthiques découlant de leur utilisation. Enfin, ce chapitre permet de réfléchir sur les conceptions de l’errance en abordant le changement de paradigme avec l’introduction du concept de « wayfaring ».

Annexe 1 – Protocole de surveillance post-chute de l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal Sommaire du chapitre

Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre

Formulaire d’évaluation du chapitre

Testez vos connaissances Sommaire du chapitre

Question 1 – Identifiez les facteurs de risques de chute dans la vidéo 9. Question 2 – Quelle est l’investigation de base indiquée chez une personne présentant un syndrome de chute? Question 3 – Quelles adaptations pourraient être faites à la chambre d’une personne institutionnalisée chutant à répétition? Corrigé des questions d’évaluation

Conclusion Sommaire du chapitre

Le risque de chute des personnes admises en soins de longue durée doit être évalué dès l’admission et périodiquement par la suite. En effet, sa prévalence est élevée et les conséquences en découlant peuvent être de légères à graves, jusqu’à mener à un décès. Les causes de chute étant le plus souvent multifactorielles, les différents facteurs de risques doivent être recherchés systématiquement. Par ailleurs, une prise en charge globale inclut la prise en charge immédiate de la chute, mais doit viser également la prévention ou la gestion des facteurs de risques potentiellement modifiables.

Outils cliniques d’évaluation du risque de chute Sommaire du chapitre

► Certains outils cliniques validés permettent de cibler les patients plus à risque de chuter dès leur arrivée et donc ceux à qui on doit porter une attention plus particulière. Par exemple, l’échelle d’évaluation de Morse a démontré une haute valeur prédictive positive pour identifier les chuteurs selon les études [83]. Ces outils peuvent également être utilisés lors d’un transfert, d’un changement d’état clinique, ou à la suite d’une chute afin de réévaluer le risque. L’échelle d’évaluation des risques de chute de Morse L’échelle de Morse comporte 6 catégories de questions, avec différentes sous-catégories. Le score dichotomique pour trancher entre les patients à faible risque de chute versus à haut risque peut varier en fonction du milieu de soins. En...

Cas clinique Sommaire du chapitre

Jean est un homme de 92 ans ayant un trouble neurocognitif majeur (secondaire à la maladie d’Alzheimer) vivant à l’unité régulière d’un centre d’hébergement depuis quelques mois. Avant son hébergement, monsieur résidait avec son épouse au même domicile depuis plus de 70 ans. L’équipe de l’unité d’hébergement interpelle l’équipe spécialisée en comportements puisque monsieur présente de l’errance de jour, de nuit, et qu’il entre dans les chambres des autres résidents (errance intrusive). L’errance nocturne a un impact significatif sur le travail des aidants formels, car ils sont en nombre réduit, la nuit. Enfin, l’errance de jour n’est pas problématique, sauf lorsque monsieur entre dans les chambres des autres résidents; cela mène à des conflits avec les résidents qui ne souhaitent...

9.4 Considérations des aidants formels et des aidants informels Sommaire du chapitre

L’étude norvégienne d’Oye et al. (2016) démontre qu’en soins de longue durée, le choix d’un plan d’intervention dépend de la combinaison de plusieurs facteurs, notamment les caractéristiques individuelles, le personnel disponible et le contexte organisationnel [55]. Quel que soit le plan d’intervention choisi, les aidants formels et informels souhaiteraient être impliqués dans le processus décisionnel [69; 87]. Lors de l’élaboration du plan d’intervention, il importe aussi de considérer le fait que les aidants informels, contrairement aux aidants formels, tendent à privilégier la sécurité au détriment de l’autonomie et de la vie privée dans leur processus décisionnel [69; 87].

9.3 Consentement Sommaire du chapitre

Dans son rapport de 2017, l’INESS affirme que le droit à consentir ou non de façon éclairée à une intervention est un droit fondamental qui doit être protégé. Si une personne n’est pas apte à fournir son consentement, elle doit alors bénéficier d’une représentation légale. Les personnes manifestant des comportements d’errance ont de forts risques d’être dans une zone nébuleuse en termes de consentement; il importe donc de maximiser leur engagement et leur implication dans le plan d’intervention [77]. Privilégier la planification du plan d’intervention avant la détérioration cognitive grâce aux directives médicales anticipées est primordial [86]. Le gouvernement du Québec définit les directives médicales anticipées comme « une forme d’expression des volontés en prévision de l’inaptitude à consentir à des soins qui...

9.2 Technologies et considérations éthiques Sommaire du chapitre

Dans leur recension des écrits, Yang et al. (2017) identifient 5 considérations éthiques à évaluer lors de l’attribution d’une nouvelle technologie de détection et de gestion de l’errance ainsi que des recommandations de bonnes pratiques qui y sont associées : 1) la liberté des usagers, 2) la vie privée, 3) la dignité, 4) le respect du consentement et 5) les bénéfices. 1) Liberté des usagers. Qu’il s’agisse du domicile ou du milieu d’hébergement, le respect de la liberté des usagers amène des défis. Les technologies de surveillance (par ex. : caméras) et les alarmes (par ex. : capteurs sonores pour les portes) peuvent être surutilisées et peuvent alors être vécues comme une restriction de mouvements et atteindre la liberté individuelle de l’usager. Il...

9.1 Lois et règlements Sommaire du chapitre

La Déclaration universelle des droits de l’homme [76] stipule que chaque individu a droit à la vie privée et à la liberté individuelle. Les personnes atteintes de troubles cognitifs représentent une population vulnérable dont les droits et la sécurité doivent être particulièrement protégés [77]. Toute entrave à cette liberté fondamentale doit être strictement encadrée afin d’éviter toute maltraitance [78]. Ainsi, au Canada, aux États-Unis, au Japon, en Norvège ou encore en France, l’usage de mesures de contrôle dans le cadre de l’errance est réglementé. Les recommandations japonaises et norvégiennes étant écrites dans leur langue nationale, elles ne seront pas présentées ici. La Société Alzheimer du Canada recommande que l’usage des mesures de contrôle soit bref et fasse l’objet d’une réévaluation régulière [79]. Le rapport...

Partie 9 : Considérations éthiques Sommaire du chapitre

8.2 Errance nocturne Sommaire du chapitre

Certaines personnes vont présenter de l’errance nocturne. L’errance nocturne peut être en lien avec une inversion du cycle éveil-sommeil [73]. Une évaluation du sommeil (par ex. : en utilisant une grille temporelle sur 48 heures) permettra de déterminer si le cycle éveil-sommeil de la personne est en cause. Ainsi, le jour, la personne ne doit pas avoir de périodes de repos excédant deux heures consécutives [72]. De plus, l’organisation de périodes de marche, d’exposition à la lumière du jour [74; 75] et d’activités occupationnelles est une stratégie qui améliore le cycle éveil-sommeil [50]. Comme pour les autres types d’errance, l’errance nocturne peut être causée par des facteurs physiologiques (élimination, faim, soif, douleur, etc.) ou liés à l’environnement humain et non humain (conversation entre membres du...

8.1 Désir persistant de sortir Sommaire du chapitre

Certaines personnes vont présenter un besoin de sortir de leur résidence, observable soit par des demandes répétitives de partir ou lors de tentatives de sortir par les portes ou les ascenseurs. Une courte évaluation permettra d’abord de comprendre les raisons qui motivent la personne à vouloir quitter son lieu de résidence. Par exemple, la personne exprime peut-être un besoin affectif, comme celui de retrouver son conjoint. De même, puisque la personne oublie parfois qu’elle est hébergée, elle peut avoir envie de retourner chez elle. Diverses stratégies répondant aux besoins exprimés ou identifiés peuvent réduire ces périodes d’agitation. Entre autres, le recours à des activités occupationnelles permet de retrouver des rôles signifiants pour la personne (comme de s’occuper du chat robot),...

Partie 8 : cas particuliers Sommaire du chapitre

7.4 Technologies de détection et de gestion de l’errance Sommaire du chapitre

Des technologies existent pour détecter les comportements d’errance ou encore faciliter leur prévention et leur gestion [14]. Ces technologies ont le potentiel de prolonger le maintien à domicile des personnes manifestant des comportements d’errance et d’apaiser les inquiétudes des aidants [68; 69]. Les mêmes technologies sont habituellement appropriées pour les milieux d’hébergement. Elles permettent d’éviter certains risques liés à l’errance (comme les blessures) tout en limitant les contentions et autres mesures de contrôle [69]. Pourtant, l’usage de technologies fait rarement partie des recommandations faites par les ergothérapeutes, notamment à cause d’un manque d’information [65]. Leur utilisation doit s’intégrer à un plan d’intervention plus large, et leur usage doit être réévalué régulièrement pour s’adapter à l’évolution des TNC de la personne âgée. Ces technologies peuvent...

Prévention des chutes en soins de longue durée Sommaire du chapitre

► Plusieurs éléments peuvent contribuer à la prévention des chutes en soins de longue durée et seront énumérés ci-dessous Exercice : La possibilité de diminuer le risque de chute par l’exercice physique n’a pas été bien démontrée. Une étude (n = 26) avait démontré une augmentation du risque de chutes dans la population plus fragile (exercice de force musculaire [54]). À noter que la même autrice avait fait une autre étude (n = 64) en 2004 et n’avait pas trouvé de différence entre le groupe exercice versus le groupe témoin. Cependant, le niveau de fragilité des patients n’était pas décrit. Finalement, une méta-analyse incluant uniquement des études menées avec des patientes atteintes de troubles cognitifs (en communauté et hébergées) n’a pas...

Tests standardisés de mobilité et d’équilibre Sommaire du chapitre

Le niveau de mobilité des personnes admises en établissement de soins de longue durée est souvent restreint. En effet, ces personnes nécessitent en moyenne 3,5 heures de soins par jour. On retrouve donc souvent des personnes atteintes des troubles neurocognitifs qui sont ambulants, mais présentant un risque de chute élevé, ou des personnes avec une perte de mobilité importante. Certains tests de mobilité ne sont donc pas adaptés au niveau ambulatoire de ces personnes. Les tests ci-bas sont mieux adaptés à une population institutionnalisée et peuvent être réalisés par le clinicien ou par un membre de l’équipe multidisciplinaire. Le Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (TPOMA) Ce test comprend deux sections : une sur l’équilibre et une sur la démarche. Il...

Évaluation en physiothérapie d’une personne en unité de soins de longue durée Sommaire du chapitre

► L’évaluation en physiothérapie joue un rôle important dans le cadre de la prévention des chutes en soins de longue durée. Lors de l’admission, les physiothérapeutes : Dressent un portrait de la mobilité et de l’état fonctionnel de la personne Évaluent la nécessité d’une aide technique, avec un ajustement adéquat Évaluent la distance de marche Évaluent la nécessité d’une aide aux déplacements et aux transferts (levier, aide aux redressements) (voir Annexe 2) Installent, au besoin, des mesures de prévention de chutes (détecteurs de mouvements au fauteuil roulant ou fixe, ou au lit) Il peut y avoir des réévaluations périodiques, ou selon les besoins.

7.3 Interventions environnementales Sommaire du chapitre

► Lorsqu’on parle d’interventions sur l’environnement, il s’agit de créer ou d’adapter l’environnement de manière appropriée, ici le milieu de vie, de la personne âgée pour répondre à ses besoins. Les interventions environnementales s’appliquent à la fois sur : 1) l’environnement non humain (physique), c’est-à-dire l’environnement construit (par ex. : bâtiments) et naturel (par ex. : le jardin), et 2) l’environnement humain, c’est-à-dire les autres personnes qui partagent l’environnement physique de la personne âgée (par ex. : le conjoint, la famille, les soignants, etc.). Qu’il s’agisse des proches de l’aîné ou du personnel soignant, les comportements liés à l’errance sont souvent une source d’inquiétude et de stress, contribuant ainsi au fardeau du proche aidant. En institution, les inquiétudes et le stress, à la fois...

Évaluation secondaire Sommaire du chapitre

► Après avoir évalué les conséquences immédiates de la chute et les facteurs précipitants, comme discuté ci-haut, il faut procéder à l’évaluation secondaire. Cette évaluation vise à rechercher et à traiter les facteurs situationnels, environnementaux, comportementaux et les facteurs de risques modifiables. Idéalement, ceux-ci doivent être recherchés dès l’admission du patient, même en l’absence de chute. Facteurs situationnels/environnementaux : Le patient présente-t-il des nycturies et voulait-il se rendre aux toilettes pendant la nuit? Sa chambre est-elle pleine de meubles ou d’obstacles? Porte-t-il de bonnes chaussures? Facteurs comportementaux : Le patient est-il agité? Y a-t-il consommation de substances? Possède-t-il l’autocritique suffisante pour comprendre son risque de tomber? Est-il téméraire? Utilise-t-il son aide technique? Facteurs de risques intrinsèques : Rechercher les facteurs de risques intrinsèques énumérés plus haut....

Autres interventions Sommaire du chapitre

Il faut prendre en charge spécifiquement les causes et conséquences aiguës de la chute (ex. : traitement de l’infection, prise en charge selon le type de fracture, etc.). Pour les fractures de la hanche : La prise en charge implique de diagnostiquer rapidement ces fractures, car on vise un délai de moins de 24 heures jusqu’à un maximum de 72 heures avant une intervention chirurgicale [52]. S’il y a présence de lacération, il est important de vérifier la nécessité d’une réparation et de vérifier le statut vaccinal contre le tétanos. Il faut prodiguer un soulagement adéquat de la douleur, mais suspecter une fracture non diagnostiquée chez les patients nécessitant une prise accrue d’analgésiques ou en cas de persistance de la douleur. Concernant...

Radiographie versus scan cervical Sommaire du chapitre

Les critères de NEXUS font état de recommandations en matière de radiographie cervicale en cas de traumatisme avec douleur cervicale. Par contre, ces critères sont moins sensibles pour éliminer une fracture cervicale chez les patients âgés. Également, comme mentionné plus haut, les changements dégénératifs chroniques rendent la lecture des radiographies cervicales beaucoup moins fiable. Voici les critères de NEXUS. Si un critère est présent, une radiographie cervicale est indiquée : Déficit neurologique Altération de l’état de conscience Intoxication concomitante Douleur à la palpation du rachis au niveau de la ligne médiane Autre douleur concomitante La Canadian C-spine Rule (Règle canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale), elle, inclut d’emblée comme étant à haut risque tout patient de 65 ans...

7.2 Interventions en lien avec la personne Sommaire du chapitre

7.2.1 Interventions occupationnelles ► Plusieurs causes d’errance telles que l’ennui et le besoin de se sentir utile peuvent être abordées par des interventions occupationnelles [46]. De la recension des écrits de Grillo (2017) et de l’article de Moyle (2017) [47] se dégage que la participation à des activités motrices (par ex. : programme de marche), cognitives (par ex. : cartes, bingo), sociales (par ex. : groupe de réminiscence, thérapie par la poupée, zoothérapie, intervention de réassurance et de diversion) ou sensorielles (par ex. : aromathérapie) peut diminuer l’errance. L’intégration de ces activités à des moments clés de la journée s’avère essentielle pour une réponse optimale et pour redonner un rôle à la personne. En effet, plus l’horaire est régulier et intègre des activités pour répondre...

Scan cérébral lors d’un trauma crânien Sommaire du chapitre

Les lignes directrices par rapport à l’indication d’imagerie cérébrale en cas de chute accompagnée d’un trauma crânien sont peu spécifiques concernant les patients en soins de longue durée. Selon Choosing Wisely Canada (2021) [42], on recommande de faire un scan cérébral aux patients ayant subi un trauma crânien qui présente des critères d’alarme. Par contre, un de ces critères est d’être âgé de 65 ans et plus, ce qui constitue la majorité des patients en soins de longue durée. ► La pertinence de faire un scan cérébral ou non relève donc majoritairement du jugement du clinicien et doit être ajustée, notamment en fonction du niveau de soins du patient et du désir d’intervention si une conséquence intracrânienne est diagnostiquée. Voici...

7.1 Élaboration du plan d’intervention Sommaire du chapitre

Afin de répondre aux besoins de l’aîné, tout en considérant ses proches et son environnement, le plan d’intervention peut être développé en se basant sur le Modèle de compétence [43]. Le Modèle de compétence explique la relation personne-environnement par 6 concepts (Figure 1) : 1) la personne, ici l’aîné atteint de TNC; 2) l’environnement humain, ici l’aidant (formel ou informel), et l’environnement non humain, ici l’environnement dans lequel se déplace la personne (c’est-à-dire l’institution, l’extérieur); ces deux concepts, personne et environnement, interagissent via 3) le rôle, assumé par la personne (à chaque rôle correspond un contre-rôle, par exemple : aidé-aidant) et 4) l’activité. La relation personne-environnement peut mener à 5) la situation de compétence, lorsque l’activité est réussie et le...

Partie 7 : Stratégies d’intervention Sommaire du chapitre

Interventions Sommaire du chapitre

Biochimie  Dans le contexte aigu d’une chute, la nécessité d’une prise de sang relève du jugement clinique du clinicien et de la présence ou non d’éléments spécifiques à l’anamnèse ou à l’examen physique. On peut penser à faire un dosage des CK si on suspecte un séjour au sol prolongé, un dosage de la troponine si on suspecte un événement cardiaque, un bilan infectieux, un bilan électrolytique si pertinent, etc. On peut aussi demander un dosage des médicaments dosables, si présents (ex. : lithiémie, digoxinémie, dosage d’acide valproïque). Selon les lignes directrices de The Infectious Diseases Society of America (2019) [41], en l’absence de symptômes urinaires ou de signes d’infection systémique, il n’est pas recommandé d’amorcer un traitement antibiotique d’emblée chez...

Examen physique ciblé Sommaire du chapitre

Signes vitaux Doivent comprendre : tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation, fréquence respiratoire et prise de la température. Le dépistage d’hypotension orthostatique sera abordé plus en détail dans la section Évaluation secondaire. Prise de la glycémie (surtout si le patient est diabétique) État de conscience Évaluer s’il s’agit d’un changement par rapport à l’état de base du patient. Le score de Glasgow peut être utilisé, mais reste peu fiable chez la population âgée. Auscultation cardio-pulmonaire Examen abdominal Recherche de douleur, défense, ressaut Examen neurologique Peut parfois être ardu et limité par un manque de compréhension ou de collaboration. Par ailleurs, les personnes âgées peuvent avoir des déficits neurologiques déjà connus (par exemple, qui remontent à un AVC antérieur). Il est pertinent de...

Anamnèse Sommaire du chapitre

► Initialement, il est important de savoir si le patient est connu pour des chutes antérieures. Une chute isolée survenant chez un patient sans facteurs de risques doit mettre le médecin en garde et laisser suspecter une « chute sentinelle », soit un problème médical aigu sous-jacent. ► L’anamnèse en soins de longue durée est souvent difficile et parfois impossible à réaliser, les patients ne se souvenant pas toujours ou n’étant pas toujours capables de nommer les circonstances ou les malaises associés à leur chute. C’est pourquoi il est utile de réviser les circonstances de la chute avec le personnel. Malheureusement, il n’y a pas toujours de témoin présent, surtout lorsqu’il s’agit de patients autonomes à la marche. La révision...

6.2 Instruments d’évaluation Sommaire du chapitre

Identifier les schémas de déplacements (rythme, fréquence, durée, lieux) lors des comportements d’errance permet d’ajuster les interventions [14]. Futrell et ses collaborateurs (2014) identifient les schémas de déplacements suivants : 1) les déplacements directs d’un point à un autre, 2) les déplacements au hasard, 3) les déplacements répétitifs (pacing) et, enfin, 4) les déplacements en larges cercles (« tourner en rond »). Les personnes âgées ayant une atteinte cognitive plus importante ont plutôt tendance à faire des déplacements directs [14]. Un instrument d’évaluation cible spécifiquement les comportements d’errance : l’échelle de déambulation d’Algase (Algase Wandering Scale) [33], et sa version révisée, Revised Algase Wandering Scale (RAWS) [34]. D’autres instruments d’évaluation abordent les comportements d’errance parmi d’autres symptômes comportementaux de TNC [23]. Ces différents instruments d’évaluation, leur public cible, leurs...

6.1 Sens des comportements, besoins exprimés Sommaire du chapitre

Le sens des comportements peut être interprété grâce aux évaluations infirmière, ergothérapique et médicale [31]; ces évaluations sont basées sur la description des comportements grâce à des instruments d’évaluation (Tableau 2). Les mécanismes physiologiques pouvant déclencher le comportement (par ex. : pathologie aigüe, fatigue, prise de médicaments, douleur) sont explorés, et l’akathisie doit tout d’abord être écartée [6]. Ainsi, il est recommandé d’évaluer le niveau de douleur de la personne manifestant des comportements d’errance, notamment par des échelles d’autoévaluation lorsque c’est possible ou par l’observation [14], par exemple avec la grille d’observation de la douleur PACSLAC [32].

Partie 6 : Évaluation de l’errance Sommaire du chapitre

Les comportements d’errance sont parmi les symptômes de TNC les plus problématiques en termes de gestion et de sécurité [6]. ► L’évaluation des comportements d’errance devrait commencer par l’évaluation de la dangerosité des comportements [31]. Si les comportements impliquent un danger pour la personne, l’étape suivante est d’en identifier les causes et de cerner les besoins qui sont exprimés [31].

5.2 Conséquences négatives Sommaire du chapitre

5.2.1 Pour l’aîné ► Lorsque l’errance n’est pas encadrée, ni réalisée dans un environnement sécuritaire, elle peut perturber les activités quotidiennes et entraîner de nombreux risques [14] : l’aîné peut se blesser, se faire blesser, s’épuiser, chuter ou encore s’égarer [6; 20]. Les aînés ayant des comportements d’errance ont ainsi 2,6 fois plus de risques de développer des conséquences négatives (par ex. : fractures, autres blessures) que les autres personnes atteintes de TNC [21]. Parmi les personnes vivant en institution, celles ayant des comportements d’errance ont 2 fois plus de risques de fractures que les autres [6]. Par ailleurs, parmi les personnes en soins de longue durée, celles qui démontrent des comportements d’errance ont 2,23 fois plus de risques de chuter que les autres personnes atteintes...

5.1 Conséquences positives Sommaire du chapitre

► Considérant qu’elle représente une activité physique, l’errance peut avoir des effets positifs sur les aînés lorsqu’elle est réalisée de façon sécuritaire [18]. En effet, elle facilite certaines fonctions physiologiques telles que la circulation sanguine, l’oxygénation et le fonctionnement intestinal et vésical [19]. De même, elle participe au maintien du tonus musculaire, de la masse osseuse et de la mobilité. Enfin, elle représente une opportunité pour l’aîné de bénéficier de stimulations sensorielles provenant de son environnement [19].  

Partie 5 : Conséquences de l’errance Sommaire du chapitre

4.3 Facteurs environnementaux Sommaire du chapitre

Les comportements des personnes atteintes de TNC, notamment les comportements d’errance, sont particulièrement sensibles à l’environnement [10]. Les stimulations émanant de l’environnement sont parfois inadéquates et entraînent alors des comportements d’errance; c’est le cas de la surstimulation (par ex. : bruit excessif, va-et-vient dans une unité) ou de la sous-stimulation (par ex. : luminosité insuffisante, manque d’objets d’intérêt dans l’environnement) [10; 16]. L’environnement peut aussi devenir une source d’inquiétude entraînant des comportements d’errance. Les changements d’environnement de vie, les modifications dans les routines des aidants, des indices visuels insuffisants ou encore la promiscuité peuvent ainsi être à l’origine de comportements d’errance [16]. De même, ces comportements sont plus fréquents dans certaines pièces telles que les corridors ou les salles à...

4.2 Facteurs psychosociaux Sommaire du chapitre

Des facteurs psychosociaux peuvent aussi entraîner des comportements d’errance; c’est le cas, par exemple, de certains états émotionnels tels que l’ennui, la frustration, la solitude, la peur ou encore un sentiment d’insécurité [10; 14]. De même, un trop-plein d’énergie et un manque de stimulation psychomotrice peuvent entraîner ces comportements [10]. Le besoin d’explorer un nouvel environnement de vie pour s’y familiariser peut aussi pousser une personne à l’errance [14]. L’errance peut alors être considérée comme un mécanisme d’adaptation et une manière de communiquer ses besoins [10]. Enfin, certains traits de personnalité sont davantage observés chez les personnes ayant des comportements d’errance, tels que l’extraversion, un historique d’intérêts particuliers pour les activités motrices et la musique ou encore des mécanismes d’adaptation au stress impliquant des...

Éléments de gravité à rechercher [2; 6; 37] Sommaire du chapitre

Causes de la chute Syncopale ou sentinelle Condition cardiaque aiguë, ex. : infarctus du myocarde, arythmie Condition neurologique aiguë, ex. : AVC, ICT Embolie pulmonaire Infection aiguë Trouble métabolique aigu, ex. : hypoglycémie Convulsion, trouble épileptique Facteurs de risque de blessure Voir ci-haut Conséquences de la chute Trauma crânien Saignement intracrânien Hématome volumineux Trauma facial/fracture au crâne Autres blessures Lacération, saignement actif Fracture Contusion importante Luxation Blessure de la moelle épinière Le « central cord syndrom » est plus fréquent chez les personnes âgées et est secondaire à un trauma en hyperextension chez un patient avec spondylose cervicale chronique. Blessure thoracique, dont pneumothorax ou hémothorax Blessure abdominale, lésion d’organe solide Pneumonie d’aspiration Figure 7. Causes de syncopes (information tirée des sources suivantes : [5; 38])...

4.1 Facteurs biologiques et cognitifs Sommaire du chapitre

D’une part, des facteurs biologiques peuvent être directement impliqués dans les comportements d’errance; c’est le cas des troubles cognitifs, de l’atrophie corticale et du dysfonctionnement pariétal droit [5; 6; 10]. Les difficultés visuoconstructives sont aussi associées aux comportements d’errance [6; 10]. Les effets secondaires de certains médicaments, notamment les psychotropes et les sédatifs, peuvent être à l’origine de comportements ressemblant à l’errance [10; 14]. Ce phénomène, lié à l’utilisation d’antipsychotiques, est nommé akathisie; il se manifeste par des mouvements excessifs qui surviennent à la suite de l’initiation ou de l’augmentation de la prise du médicament [14]. D’autre part, l’errance peut être le signe d’une perturbation du cycle éveil-sommeil, ou encore de douleurs ou de besoins physiologiques non satisfaits (par ex. : faim, soif, élimination) [6; 10;...

Évaluation initiale d’une chute Sommaire du chapitre

Lorsqu’un patient chute en établissement de soins de longue durée, l’évaluation initiale comprend une anamnèse, un examen physique et une conduite permettant de prendre en charge les conséquences aiguës d’une chute. Par la suite, une évaluation secondaire s’impose afin d’évaluer des facteurs modifiables et de prévenir ou de minimiser les récidives. Le tableau suivant illustre les éléments de gravité à rechercher lors de l’évaluation initiale d’une chute. Nous couvrirons par la suite les différents points de l’anamnèse, de l’examen physique et de la prise en charge.

Partie 4 : Causes de l’errance Sommaire du chapitre

► Bien que les causes de l’errance ne soient pas comprises avec certitude, des facteurs associés à ces comportements ont été identifiés [6].

Facteurs de risque de faire une chute avec blessure Sommaire du chapitre

Outre les facteurs de risque de chute mentionnés ci-haut, les patients peuvent également présenter des facteurs les mettant plus à risque de blessure suite à une chute. Les différents éléments à rechercher sont les suivants [5; 6; 27; 35; 36] : Chute et fracture antérieure Polymédication et médicaments spécifiques tels que : psychotropes, bêta-bloquants, anticoagulants, antiplaquettaires Niveau de mobilité élevé, soit des patients indépendants et mobiles Indice de fragilité élevé, faible indice de masse corporelle Ostéoporose sévère Chute associée à une syncope Comorbidités particulières telles que : maladie hépatique, insuffisance rénale, anémie, cancer

Médication Sommaire du chapitre

La médication, et surtout la polymédication, contribue à augmenter le risque de chute. Le Tableau 1 recense les principales classes médicamenteuses et leurs effets secondaires potentiels [6; 19; 20; 34]. Tableau 1. Classe de médicaments et effets possibles

Facteurs précipitants Sommaire du chapitre

Condition médicale aiguë (ex. : infection, délirium, diarrhée, saignement gastro-intestinal, déshydratation) ou détérioration d’une maladie chronique (ex. : décompensation d’une insuffisance cardiaque, EAMPOC). Syncope, arythmie Hypotension subite (ex. : chez un patient avec une hypotension orthostatique) Étourdissement ou vertige soudain Changement ou introduction d’un nouveau médicament Liste réalisée à partir des sources suivantes : [4; 5; 8; 21; 25-33]. Figure 6. Résumé des facteurs de risque et facteur précipitants de chute Les premiers jours suivant l’admission d’un patient en soins de longue durée représentent un risque plus élevé de chute. En effet, l’environnement est inconnu, peut désorienter le patient et lui causer de l’anxiété et de l’agitation, allant même jusqu’à un risque de fugue. Il est donc important de faire preuve...

Facteurs de risques extrinsèques Sommaire du chapitre

Les facteurs de risques extrinsèques constituent de 35 % à 50 % des causes de chutes [8]. Mauvais éclairage Chaussures ou habillement inadéquat Plancher glissant Obstacles, objets dans le chemin, tapis Équipement non sécuritaire Exemple : lit mal adapté (trop haut, non fixé), aide technique mal adaptée (hauteur de la marchette inadéquate pour la taille de la personne) Voir l’image 1 pour la hauteur adéquate de l’aide technique Contentions Figure 5. Aide technique à hauteur adaptée Vidéo – Ajustement de la hauteur des aides à la marche

Facteurs de risques intrinsèques Sommaire du chapitre

Facteurs médicaux/organiques Chute antérieure Les patients chutent souvent dans des circonstances similaires aux chutes antérieures [19]. Âge avancé Sexe féminin Trouble neurocognitif et perte d’autonomie aux AVQ Dépression Instabilité posturale ou trouble de la mobilité (ex. : Parkinson, hydrocéphalie normotensive) Hypotension orthostatique Atteinte articulaire (ex. : arthrose, arthrite) et des membres inférieurs (ex. : faiblesse musculaire, troubles de la proprioception, déformations aux pieds) Polypharmacie et médicaments agissant sur le système nerveux central et le système cardiovasculaire Troubles visuels et auditifs (ex. : glaucome, dégénérescence maculaire, rétinopathie diabétique, syndrome de sécheresse oculaire) Troubles mictionnels (ex. : incontinence, urgences urinaires, nycturie) Condition médicale chronique sous-jacente (ex. : malnutrition, désordre thyroïdien, anémie, cancer, insuffisance cardiaque, diabète, etc.) Facteurs comportementaux Capacité de se lever...

Facteurs de risques et facteurs précipitants de chute Sommaire du chapitre

► Au-delà des changements propres au vieillissement, les personnes âgées présentent plusieurs conditions (tant intrinsèques qu’extrinsèques) qui les prédisposent à chuter. Le plus souvent, les chutes résultent d’interactions entre ces multiples facteurs de risques; plus un patient présente de facteurs de risques, plus il est à risque de chuter. Cependant, tout patient gériatrique devrait en principe être reconnu comme à risque de chuter [5; 24]. La liste suivante illustre les différents facteurs de risques et les facteurs précipitants qui sont à rechercher chez les chuteurs.