Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesQUESTIONS D’ÉVALUATION Vrai ou faux : dès l’apparition de maladie artérielle périphérique, il faut cesser tout type de bandage de compression? Dans quels types de situations en particulier serait-il pertinent d’utiliser un pansement à base de charbon? Quand serait-il pertinent d’effectuer une culture de plaie? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLes soins de plaie sont souvent complexes lorsque le patient est âgé et présente plusieurs comorbidités. Il devient primordial de réévaluer le traitement de la plaie au cours de l’épisode de soin et de placer le patient au cœur des soins. De plus, il faut considérer les causes multiples qui retardent la cicatrisation et qui peuvent s’avérer modifiables : humidité excessive, manque de débridement, prise de médication nuisant à la cicatrisation, résistance de l’hôte avec infection bactérienne, dénutrition du patient et besoin de revascularisation. Finalement, les soins de plaie sont des soins qui nécessitent un ensemble de connaissances de l’équipe interdisciplinaire et du médecin.
En savoir plus »Les traitements contre l’infection Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesUne plaie est un milieu particulièrement propice à la croissance bactérienne, en particulier lorsqu’il s’agit d’une plaie chronique. L’ensemble des plaies est colonisé par la flore cutanée [13]. Habituellement, l’ensemble de ces micro-organismes n’est pas nuisible à l’hôte. Cependant, l’infection survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre les bactéries se développant au sein de la plaie et les défenses de l’hôte. L’infection peut être limitée à la plaie (infection superficielle), s’étendre aux régions à proximité (infection profonde) ou causer une infection généralisée (sepsis). Antiseptiques topiques [13] Il s’agit d’agents chimiques non spécifiques à large spectre exerçant un effet biocide sur les bactéries, champignons et virus. Ils peuvent s’avérer cytotoxiques pour les tissus sains et nuire au processus de cicatrisation, car...
Les pansements [8; 9] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesChaque patient doit être traité de façon individuelle; aucun modèle d’intervention unique associé à un type de plaie n’est disponible. Les choix des pansements doivent : tenir compte de la fonction du pansement présenter la capacité de favoriser l’autolyse présenter la capacité d’absorber ou d’humidifier présenter la capacité de maintenir ou de rétablir l’équilibre bactérien Choisir un pansement qui tient compte : Du tissu du lit de la plaie Des objectifs du traitement de la plaie Des préférences du patient Définitions Pansement primaire : est directement appliqué dans le lit de la plaie. Peut aussi être utilisé comme pansement secondaire dans certains cas. Pansement secondaire : est appliqué par-dessus le pansement primaire; il assure le recouvrement. Pansements en soins de longue durée [8;...
Objectifs des soins de plaie [18] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaies► Les objectifs de soins nécessitent d’être centrés sur le patient. Plus précisément, les objectifs spécifiques en regard des traitements de plaie doivent tenir compte des désirs du patient, des ressources disponibles et des compétences des intervenants à fournir les interventions optimales. Trois types d’approches visent les soins de plaie et moduleront nos interventions. L’approche curative vise la guérison de la plaie, ou du moins une réduction de l’aire de la plaie de 30 % à 4 semaines de suivi. L’étiologie de la plaie a été déterminée et corrigée. Si un retard de la guérison se produit, une réévaluation du plan de traitement et des causes sous-jacentes de l’absence de réduction de l’aire de la plaie doit être effectuée. L’approche de...
Biofilm [16; 17] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesIl s’agit d’une pellicule adhérente invisible à l’œil nu constituée de microcolonies de plusieurs bactéries à la surface des plaies. Cette pellicule confère à la colonie de bactéries une protection contre les défenses de l’hôte et l’action des antibactériens. Les biofilms ont pour conséquence de contribuer à l’inflammation chronique, à l’augmentation de la croissance de bactéries anaérobiques, à la diminution de l’action des antibiotiques, antimicrobiens et antiseptiques. Certains signes cliniques laissent présumer de la présence d’un biofilm dans une plaie : Échec du traitement antibiotique approprié Résistance au traitement antimicrobien approprié Récidive de cicatrisation retardée à l’arrêt du traitement antibiotique Cicatrisation retardée malgré une gestion optimale des plaies et un soutien de santé Augmentation de l’exsudat et humidité Inflammation chronique...
Diagnostic d’une infection de plaie [13] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesToutes les plaies chroniques sont colonisées par la flore cutanée ou par des bactéries présentes dans l’environnement. Habituellement, ces micro-organismes ne sont pas nuisibles au patient. L’infection survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre les bactéries de la plaie et les défenses du patient. La plaie infectée contient des bactéries qui se multiplient. Certaines de ces bactéries produisent des enzymes qui détruisent directement ou non les tissus et déclenchent une cascade inflammatoire. L’infection peut être limitée à la plaie en soi (infection superficielle), s’étendre aux régions à proximité (infection profonde) ou causer une infection généralisée (sepsis). Une infection superficielle se caractérise par : Exsudat augmenté Tissu de granulation friable ou rouge foncé Odeur accentuée Douleur accentuée Stagnation dans le processus de...
Évaluation de la douleur [12] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLa douleur est un élément central à considérer lors des soins de plaie. La douleur occasionne une augmentation des catécholamines, incluant l’épinéphrine, qui entraîne une vasoconstriction périphérique. Une réduction de la vascularisation locale entraîne une hypoxémie locale qui rend l’usager plus vulnérable aux infections. Plusieurs éléments sont à considérer en lien avec l’évaluation de la douleur : À quel moment se manifeste la douleur? La douleur est-elle reliée : à la plaie elle-même? au changement de pansement? au produit utilisé? au diagnostic? à l’anxiété du patient? au moment de la journée?
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus ȃtat de la peau environnante [8] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLe pourtour de la plaie inclut les 4 cm environnant la plaie. Les facteurs entraînant une atteinte potentielle à l’intégrité de la peau environnante sont l’exsudat et ses composantes, une charge microbienne élevée et la présence de toxines associées aux médiateurs inflammatoires. Tableau 7. État de la peau environnante Peau environnante [7] Descriptions Images Saine La peau est intacte, bien colorée, souple et hydratée. © iStock. Reproduction autorisée. Xérose sèche La peau est desquamée, sèche ou fendillée. Une peau sèche prédispose aux dermites de contact et est associée à une neuropathie à petites fibres [10]. © DepositPhotos. Reproduction autorisée. Macérée La peau prend un aspect blanchâtre et épaissit. La macération est causée par un excès d’exsudat secondaire, un pansement inapproprié, une fréquence...
Odeur [8] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLa présence d’odeur doit être vérifiée à la fin du soin de la plaie et non avant le changement de pansement. L’odeur est causée par une infection, une interaction entre le pansement et l’exsudat, une fistule, une plaie néoplasique ou une hygiène corporelle déficiente. Une odeur faible est normale et non nauséabonde. Une odeur modérée est présente après le nettoyage de la plaie. Une odeur forte est présente après la réfection du pansement et le patient en est incommodé.
En savoir plus »Apparence Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLa quantité et le type de tissus dans le lit de la plaie fournissent des informations sur sa sévérité et le processus de cicatrisation. L’évaluation de la quantité des divers tissus du lit de la plaie totalise un pourcentage total de 100 %, par exemple présence de 50 % de tissu de granulation, 10 % de tissu d’hypergranulation et 40 % de tissu nécrotique. Deux types de tissus peuvent se retrouver dans le lit de la plaie, soit les tissus vitalisés (viables) et les tissus dévitalisés (non viables). Typiquement, les tissus vitalisés favorisent la cicatrisation de la plaie, alors que les tissus dévitalisés contribuent aux plaies chroniques et complexes. Tableau 5. Tissus vitalisés dans le lit de la plaie Tissus vitalisés (viables) [8; 9]...
Type et quantité d’exsudat [8; 10] : Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesL’exsudat d’une plaie contient de nombreux éléments : eau, électrolytes, nutriments, protéines, médiateurs inflammatoires, facteurs de croissance, leucocytes et micro-organismes. Ces multiples éléments sont primordiaux afin de permettre la cicatrisation, car ils favorisent la migration des cellules épithéliales afin de permettre la fermeture de la plaie. Les caractéristiques de l’exsudat à observer sont le type, la quantité et la qualité. Tableau 3. Type d’exsudat Types [3; 7] Description Séreux Fluide aqueux, clair, jaunâtre, généralement inodore. Peut contenir des filaments. Correspond au processus normal de la cicatrisation. Les filaments peuvent signifier la présence de médiateurs inflammatoires. Sérosanguin Fluide aqueux rosé, rouge à jaune-rouge. Correspond à la présence de globules rouges pouvant signifier un bris capillaire secondaire à un trauma (réfection d’un pansement)...
Recherche d’espace sous-jacent ou sinus [8] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesL’exploration de la plaie permet de déterminer la présence de sinus, d’un tunnel ou d’un espace sous-jacent. Le sinus est un trajet formé dans le lit de la plaie qui s’étend aux tissus sous-cutanés et dont un fond est présent. L’espace sous-jacent est un espace causé par une destruction de tissus sous le niveau de la peau (parallèlement à la peau) en périphérie de la plaie. Il est habituellement causé par la friction et le cisaillement, mais peut également indiquer la présence d’une charge microbienne importante. Le tunnel est un trajet ayant une sortie à la peau. Figure 6. Tunnel
En savoir plus »Mesure des dimensions [8] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLes dimensions sont mesurées de façon tridimensionnelle, soit la longueur, la largeur et la profondeur. Le patient doit toujours être dans la même position que lors de l’évaluation initiale au cours des prises de mesure. Il existe trois types de méthodes pour effectuer les mesures : la mesure linéaire, les tracés de la plaie et la photographie. Méthode de la mesure linéaire : L’utilisation de la règle jetable est privilégiée La longueur correspond à la partie la plus longue de la plaie La largeur correspond à la mesure la plus grande perpendiculaire à la longueur La profondeur est mesurée à l’aide d’un coton-tige ou d’un stylet stérile placé à la partie la plus profonde de la plaie à un angle de 90°...
Recherche des structures anatomiques par l’exploration au stylet stérile [8] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesIl est important de rechercher une atteinte des tissus profonds (signes d’ostéomyélite tels qu’un ulcère sous le pied de plus de 2,0 cm, une profondeur permettant de sonder l’os ou la présence de dactylite) et une exposition des tendons, ligaments, muscles et os, en particulier chez les patients présentant des ulcères diabétiques, des plaies traumatiques des mains et des lésions de pression de stades 3, 4 et X. Toute plaie devrait être explorée à l’aide d’un stylet stérile jetable afin de bien en mesurer la profondeur, mais également pour déterminer s’il y a présence de sous-minage ou de sinus sous-jacent. Tout contact osseux avec un stylet stérile peut suggérer une ostéite (ou ostéomyélite) sous-jacente, plus de 9 fois sur 10. Un...
Emplacement et site [7; 8] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLa localisation de la plaie permet de bien documenter celle-ci, mais fournit également des indices sur son étiologie. De plus, l’utilisation d’une terminologie médicale précise assure une compréhension entre les intervenants et un meilleur suivi, comme démontré dans les deux exemples cliniques. Figure 1. Localisation de la plaie
En savoir plus »Types de plaies [8; 9] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesDeux types de plaies sont rencontrés chez la clientèle. Les plaies aiguës sont de nature chirurgicale (incision, excision, greffe cutanée) ou traumatique (abrasion, déchirure cutanée, lacération, brûlure). Les vaisseaux sont généralement sains, et les tissus cicatrisent plus facilement. Les plaies chroniques et complexes sont présentes lorsque le processus de cicatrisation est retardé ou compromis. Ces trois composantes sont rencontrées : La plaie ne guérit pas dans un délai usuel (pouvant aller de 4 à 12 semaines); Le processus de guérison est perturbé par divers facteurs reliés à l’étiologie de la plaie, la condition de santé du patient, ses habitudes de vie ou l’environnement physique ou social; La plaie persiste malgré les traitements optimaux. Elles peuvent être de nature chirurgicale (désunion des...
Évaluation de la plaie [7-9] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesL’évaluation de la plaie est recommandée à chaque changement de pansement ou, du moins, minimalement une fois par semaine. L’évaluation a pour but d’orienter les choix thérapeutiques : déterminer l’efficacité du traitement en cours, la fréquence des changements de pansements et la nécessité de débridement. De plus, elle permet d’obtenir les caractéristiques de la plaie de façon objective. L’évaluation de la plaie est effectuée après le nettoyage de celle-ci. Elle comprend : Étiologie/type de plaie Emplacement/site Exploration de la plaie avec un stylet stérile à la recherche d’un contact osseux Mesure des dimensions Recherche d’espace sous-jacent ou sinus Type et quantité d’exsudat Apparence Présence d’odeur État de la peau environnante Présence de douleur
En savoir plus »Pratique interdisciplinaire [5; 6] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLes soins de plaie interdisciplinaires permettent de favoriser un amalgame de connaissances, d’habiletés et d’expériences en lien avec chacun des professionnels concernés, afin d’optimiser les soins octroyés auprès du patient [3]. Rôle de l’ergothérapeute dans les soins de plaie : Champ d’exercices: évaluer les habiletés fonctionnelles, déterminer et mettre en œuvre un plan de traitement et d’intervention, développer, restaurer ou maintenir les aptitudes, compenser les incapacités, diminuer les situations de handicap et adapter l’environnement, dans le but de favoriser l’autonomie optimale de l’être humain en interaction avec son environnement (Code des professions, Art. 37 o) Participe à la détermination et à l’utilisation de mesures visant le contrôle de la douleur dans la région de la plaie, par exemple : utilisation de surfaces...
Facteurs nuisibles à la cicatrisation de la plaie [3; 4] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesPlusieurs éléments sont susceptibles d’avoir un impact sur la cicatrisation d’une plaie. Les facteurs intrinsèques au patient sont des éléments qui lui sont propres et qui sont modifiables ou non. Du côté des facteurs modifiables, nous retrouvons entre autres : La déshydratation, la diarrhée, la dénutrition, l’obésité (IMC > 30), les problèmes de collaboration, l’hypoperfusion (insuffisance artérielle), le tabagisme, la toxicomanie ou l’alcoolisme. Et en ce qui concerne les facteurs non modifiables : L’âge avancé (> 65 ans), l’incontinence urinaire ou fécale, la présence de diabète, de déficit immunitaire, de déficit sensoriel, de mobilité réduite ou d’insuffisance veineuse. Les facteurs extrinsèques sont d’origine mécanique ou iatrogénique. La pression : Plus grande que 32 mmHg sur un point de contact [4] Une pression forte et de courte...
Processus de cicatrisation [3] Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLe processus de cicatrisation s’effectue en quatre phases : Hémostase Phase inflammatoire Phase de prolifération Phase de maturation et de remodelage Les phases se chevauchent et ne se terminent pas dès que la plaie se ferme. La première phase est l’hémostase. Elle vise l’arrêt du saignement et le déclenchement du processus cicatriciel. Elle se déroule en trois étapes. Tout d’abord, il y a un spasme vasculaire qui entraîne une vasoconstriction. Ensuite, il y a formation d’un clou plaquettaire issu de l’adhésion de plaquettes. Finalement, il y a formation d’un caillot qui offre une matrice sur laquelle les cellules peuvent migrer. La deuxième phase est l’inflammation. Elle se caractérise par la production de médiateurs inflammatoires, puis par un nettoyage de la plaie...
Principes de prévention des plaies Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLa peau protège et isole la personne des pathogénies environnantes. Elle subit l’effet de la sénescence cellulaire, devient un témoin visible du vieillissement, en plus de subir les agressions extérieures qui altèrent progressivement sa structure. Afin de prévenir l’atteinte à l’intégrité de la peau et des plaies secondaires, il est suggéré : d’utiliser un savon doux et non parfumé; d’appliquer régulièrement une crème hydratante non parfumée; de diminuer la fréquence des bains et de privilégier l’eau tiède lors de la présence de xérose cutanée; de prévenir la macération de la peau (contact prolongé avec sueur, salive, drainage de plaies, urines ou selles), qui peut ramollir cette dernière et atteindre son intégrité; d’éviter les expositions solaires directes et indirectes, en été...
Approche basée sur les pratiques exemplaires Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesLa prévention et la gestion des plaies sont ardues, en particulier lorsque le patient présente des facteurs de risques de complication qui peuvent retarder la cicatrisation des plaies existantes ou favoriser l’apparition de nouvelles plaies. Les professionnels de la santé préconisent une approche multidisciplinaire et systémique, basée sur les pratiques exemplaires, afin de favoriser la cicatrisation de la plaie.
En savoir plus »Cas cliniques Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesCas clinique 1 Une femme de 82 ans présente une plaie à la cheville droite depuis 2 mois, secondaire à une chute avec légère abrasion. Elle présente une dermite de stase, ainsi que de l’hémosidérine (dermatite ocre) et une atrophie blanche de Milian. De nombreuses varices depuis plusieurs années, pire depuis les deux dernières années, et de l’œdème aux membres inférieurs complètent le tableau clinique. L’évaluation de la plaie nous révèle ceci : plaie située au tiers distal de la cheville droite en médiane, lit de la plaie avec tissus dévitalisés jaunâtres adhérents : 30 %, et tissu de granulation : 70 %. Les dimensions sont de 2,5 cm x 1,5 cm, et une profondeur de 0,5 cm. Le pourtour de la plaie...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Prévention, traitement et soins de plaiesEn 2011-2012, selon l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), les plaies chroniques et complexes affectent à l’échelle nationale environ 10 % des patients en soins de longue durée, et près de 30 % des patients en soins continus complexes présentent une plaie chronique et complexe. Malgré ces statistiques, il y a une sous-estimation de la prévalence des plaies complexes au Canada, en raison du recensement sous-optimal au Canada. [1; 2].
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueQuestion 1 – Quelles sont les principales manifestations de l’arthrose? Question 2 – Quelles sont les éléments clés des lignes directrices quant à l’évaluation de la douleur d’une personne atteinte de TNCM? Question 3 – Quelles sont les barrières organisationnelles à l’évaluation de la douleur chez les personnes âgées atteintes de TNCM? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueLes problèmes ostéoarticulaires sont omniprésents chez les personnes âgées atteintes de TNCM qui résident en centre de SLD. Ces problèmes portent atteinte à la qualité de vie de ces personnes, notamment en raison des douleurs chroniques qu’ils occasionnent. Considérant que la douleur chronique affecte plus de 8 personnes sur 10 dans les centre de SLD, il est justifié de présumer que la douleur est probablement ressentie par un résident. L’évaluation de la douleur chez cette clientèle représente un défi de taille, particulièrement en raison de sa difficulté à exprimer ce qu’elle ressent. Les différentes lignes directrices existantes sur le sujet recommandent des interventions similaires, soit d’être à l’affût de la présence de douleur, d’en rechercher les causes possibles, d’observer le...
Interventions non pharmacologiques Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueLorsqu’il est question de douleur, plusieurs interventions non pharmacologiques peuvent être considérées. L’exercice physique est communément mentionné lorsqu’il est question de soulager la douleur occasionnée par les problèmes ostéoarticulaires chez la population en général [1; 15; 17]. Toutefois, l’efficacité de l’exercice physique chez les personnes âgées atteintes de TNCM en centre de SLD est peu étudiée. À ce propos, Coronado et al. [67] ont effectué une revue systématique sur les effets des interventions en physiothérapie sur la réduction de la douleur chez les personnes âgées atteintes de TNCM. Les résultats suggèrent que les massages sont plus efficaces que l’absence de traitement ou des exercices passifs. Aussi, cette revue systématique a mis en évidence l’absence d’études évaluant l’effet de traitements actifs...
Traitements de la douleur Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueLes traitements possibles pour soulager la douleur chronique reliée aux problèmes ostéoarticulaires peuvent être divisés en deux grandes catégories, soit les traitements pharmacologiques et les traitements non pharmacologiques. Dans la revue systématique et méta-analyse de Tsai et al., parue en 2021 [66], il est reconnu que l’approche pharmacologique améliore la gestion de la douleur chez les personnes âgées atteintes de TNCM. Toutefois, cette approche n’est pas sans risque en raison des effets secondaires possibles des analgésiques, dont les chutes et les épisodes de confusion aiguë. Considérant ces risques, il est judicieux d’utiliser une approche non pharmacologique pour tenter d’optimiser la gestion de la douleur.
En savoir plus »Barrières à la gestion de la douleur Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiquePlusieurs barrières peuvent entraver la gestion de la douleur, que ce soit en ce qui a trait à la reconnaissance, à l’évaluation ou encore à sa prise en charge. Généralement, les obstacles peuvent être divisés en 3 grandes catégories, soit ceux inhérents aux résidents, ceux associés au personnel ainsi que ceux attribuables à l’organisation. En ce qui concerne le résident, plusieurs auteurs [59-61] ont identifié des obstacles à la gestion de la douleur. Les TNCM représentent en soi un défi puisque cela limite la capacité des personnes qui en sont atteintes à se souvenir de leur douleur et à bien comprendre les questions [6; 7; 47], ainsi que leur capacité à la communiquer afin de verbaliser et de décrire la...
Évaluation de la douleur auprès d’une personne ayant un trouble neurocognitif majeur Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueAu cours des 2 dernières décennies, plusieurs lignes directrices, articles scientifiques et livres ont émis des recommandations quant à la gestion de la douleur chronique chez la personne atteinte de troubles neurocognitifs [34; 40; 41; 50; 54-57]. Ces divers documents recommandent des interventions similaires, dont les suivantes : Être à l’affût de la présence de douleur. Considérant la prévalence de la douleur chronique chez la personne âgée atteinte d’un TNCM, le dépistage régulier de la douleur est essentiel. Autoévaluation. Bien que pour la personne atteinte d’un TNCM cette étape soit difficile, il est recommandé de toujours tenter d’obtenir une autoévaluation de la douleur en posant des questions simples. Rechercher les causes possibles de douleur. L’examen physique est requis pour tenter d’identifier...
Évaluation de la douleur auprès d’une personne en mesure de communiquer Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiquePour évaluer la douleur, la méthode à privilégier en tout temps est l’autoévaluation [50-52]. Il s’agit de demander à la personne de procéder à une autoévaluation de sa douleur, soit de quantifier, de qualifier ainsi que de décrire sa douleur, et ce, même si la personne est atteinte d’un TNCM [50-52]. Afin de faciliter l’autoévaluation de la douleur, plusieurs éléments doivent être considérés, soit : de compenser les désafférentations (s’il y a lieu, de s’assurer que la personne porte ses lunettes et ses appareils auditifs, d’utiliser un amplificateur de voix [par ex. : pocket talker]) [32; 50]; de poser les questions de différentes façons, notamment en utilisant différents termes simples, dont douleur, mal, dérangeant, etc. [32; 35]; d’utiliser un outil d’évaluation...
Évaluation de la douleur Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueDepuis 1996, la douleur est considérée comme le 5e signe vital avec la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la température et la fréquence respiratoire [46; 49]. Malgré qu’une telle reconnaissance soit accordée à la douleur, elle continue d’être sous-évaluée et sous-traitée [6; 32-35]. La prochaine section permettra de vous outiller pour intégrer l’évaluation de cette dernière dans votre pratique clinique.
En savoir plus »Impacts de la douleur chronique Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueAu-delà de la sensation, la douleur chronique a des conséquences significatives sur la qualité de vie des personnes qui en sont atteintes. Parmi les conséquences, notons les troubles du sommeil, les chutes, la dépression, la diminution des capacités cognitives, l’anxiété, la diminution des activités, l’isolement ainsi que la diminution des apports nutritifs [41; 46; 47]. L’ensemble de ces impacts porte atteinte à la qualité de vie de la personne. Par ailleurs, chez la personne vivant avec un TNCM, la douleur peut entraîner certains comportements qui peuvent être mal interprétés et, ainsi, être associés aux symptômes comportementaux et psychologiques de la démence, entraînant une approche pharmacologique inappropriée, telle que l’administration d’antipsychotiques [48]. Il s’avère donc particulièrement important d’améliorer l’évaluation de la...
Changements physiologiques liés à l’âge Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueBien qu’incomplètes, les connaissances actuelles permettent de concevoir que des changements physiologiques liés à l’âge modulent la perception de la douleur. Molton et Terrill indiquent que les changements du cerveau liés au vieillissement influencent la perception de la douleur, soit les changements relatifs à la structure, au fonctionnement ainsi que les changements chimiques [44]. Aussi, le vieillissement entraîne une diminution de la densité des fibres myélinisées et amyélinisées, réduisant considérablement la conduction nerveuse [37; 44]. Par ailleurs, les résultats de la revue systématique et de la méta-analyse de Lautenbacher publiée en 2017 [45] indiquent que le seuil de tolérance à la douleur, pour certains types de douleur, augmente avec l’âge. L’augmentation du seuil de tolérance à la douleur serait perçue...
Le phénomène de la douleur Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueLa douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable que nous rencontrons tous à un moment ou à un autre de notre vie [2; 36]. Seule la personne qui la ressent peut pleinement la décrire, la quantifier ou encore la qualifier [2; 36]. La douleur aigue est habituellement importante puisqu’elle sert de système d’alarme pour aviser d’une lésion présente ou potentielle, contrairement à la douleur chronique [37]. Il est difficile d’établir la prévalence réelle de la douleur. Cela s’explique par les variations dans la façon de collecter les données, en termes de définition utilisée, d’outils d’évaluation utilisés ou encore des variations qu’on peut retrouver au sein d’une population [35]. La douleur est un phénomène complexe, entre autres en raison de...
Douleur Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueConsidérant que la douleur chronique touche près de 8 millions de personnes au Canada, Santé Canada a mis sur pied en 2019 le Groupe de travail canadien sur la douleur afin d’améliorer la prévention, mais aussi la gestion de la douleur chronique [3]. Chez les personnes de 65 ans et plus, le tiers en souffrirait [2; 3]. En centre de SLD, la problématique de la douleur chronique est davantage présente. Plusieurs auteurs avancent que la douleur chronique touche plus de 80 % des résidents [6; 32-34]. De leur côté, Schofild et Abdulla indiquent que 93 % des résidents pourraient en être affectés [35]. Par ailleurs, plus de 80 % des résidents en centre de SLD vivent avec un trouble neurocognitif majeur, complexifiant...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueCes 4 problèmes de santé courants se retrouvent fréquemment chez les personnes âgées en centre SLD. Revenons maintenant au cas clinique. Comme vous avez été sensibilisé aux pathologies douloureuses qui affectent fréquemment les personnes âgées atteintes de TNCM en centre de SLD, vous êtes davantage vigilant lors de leur examen physique. Cela vous permet de constater la présence d’élargissement des articulations, d’œdèmes aux phalanges ainsi qu’aux genoux. Aussi, des bosses dures sont présentes sur la face dorsale des doigts, au niveau des articulations interphalangiennes proximales, vous laissant penser aux nodosités de Bouchard. De plus, le front de Mme Desrochers se plisse lors de la palpation et à la mobilisation de ces articulations. Ces constats vous amènent à diagnostiquer de l’arthrose....
Ostéoporose Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueL’ostéoporose est un désordre squelettique qui se caractérise par une diminution de la densité des os, augmentant ainsi le risque de fracture [27]. Les fractures ostéoporotiques peuvent être spontanées ou secondaires à un traumatisme de faible intensité [28]. À titre d’exemple, une fracture ostéoporotique peut survenir à la suite d’un faux mouvement, de la toux ou encore à la suite d’une chute [28]. Généralement, les fractures touchent les avant-bras, la partie supérieure des bras, le bassin, les hanches ainsi que la colonne vertébrale [29]. Les fractures secondaires à l’ostéoporose ont des conséquences sur les personnes qui en sont atteintes, notamment en termes de mortalité, de morbidité, de douleur chronique ainsi qu’en termes d’admission dans les centre de SLD [30]. En...
Goutte Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueLa goutte est l’arthrite inflammatoire la plus courante [23]. Elle se caractérise par l’accumulation de cristaux d’urate, généralement au niveau des articulations [23; 24]. La réponse immunitaire à la présence de ces cristaux entraîne une réaction inflammatoire, occasionnant de l’œdème, de la douleur ainsi que de la rougeur au niveau de l’articulation affectée [24; 25]. La goutte touche généralement la base du gros orteil, bien que d’autres articulations puissent en être affectées, telles que les genoux, les chevilles, les coudes, les poignets, ainsi que les doigts [24]. Quelques chiffres La goutte est reconnue pour toucher davantage les hommes que les femmes, et sa prévalence augmente avec l’âge [24]. À titre d’exemple, entre 2016 et 2017, au Canada, la prévalence de...
Polyarthrite rhumatoïde Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueLa polyarthrite rhumatoïde est la forme d’arthrite inflammatoire la plus courante [10; 18]. En plus d’avoir des conséquences néfastes sur la qualité de vie et l’autonomie des personnes affectées, elle réduit leur espérance de vie d’une décennie [10]. Contrairement à l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde n’atteint pas seulement les articulations; elle peut aussi avoir des manifestations extra-articulaires [19]. Parmi les atteintes extra-articulaires, notons l’anémie inflammatoire, les neuropathies périphériques compressives, les péricardites, les atteintes valvulaires, les épanchements pleuraux, la fibrose pulmonaire, la scléromalacie ou encore les nodules rhumatoïdes [19]. Les manifestations cliniques de la polyarthrite rhumatoïde permettent de la distinguer de l’arthrose. L’œdème articulaire est davantage présent dans la polyarthrite rhumatoïde, contrairement à l’arthrite [19]. La douleur est aussi différente. Elle sera...
Arthrose Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueL’arthrose, ou ostéoarthrite, est le type d’arthrite le plus fréquent au Canada et toucherait 1 personne sur 8 [10]. Elle est réputée pour être l’affection qui occasionne le plus de douleur chronique chez les personnes âgées [11]. L’arthrose se caractérise par une dégradation du cartilage et de l’os ainsi que par une incapacité de ces structures à se réparer [10; 12]. Bien que toutes les articulations puissent être touchées, l’arthrose est généralement présente dans les mains, les pieds, les hanches, les genoux ainsi que dans la colonne vertébrale [13]. Les deux principaux facteurs de risque de l’arthrose sont l’âge et l’obésité [10; 14]. Quelques chiffres Selon un rapport de l’Agence de la santé publique du Canada, la proportion des Canadiens...
Arthrite Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueFaisant partie des problèmes ostéoarticulaires, l’arthrite est la cause la plus évoquée pour expliquer la présence de douleur [8; 9]. Environ 50 % des personnes âgées de 65 ans et plus en seraient atteintes [9]. Considérée comme la maladie chronique la plus fréquente au Canada, l’arthrite, qui signifie « inflammation d’une articulation », peut se retrouver sous une centaine de formes, dont les 3 plus courantes, qui sont présentées dans les prochains paragraphes.
En savoir plus »Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueL’Organisation mondiale de la Santé estime que les problèmes ostéoarticulaires affectent environ 1,71 milliard de personnes dans le monde, ce qui détériore la qualité de vie des personnes qui en sont atteintes [1]. En effet, ces problèmes de santé limitent la capacité de la personne à accomplir les activités de la vie quotidienne, telles que de marcher, de se laver ou encore de s’habiller [1]. Les problèmes ostéoarticulaires regroupent plus de 150 pathologies. Ces problèmes, particulièrement l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, la goutte ainsi que l’ostéoporose, en raison des fractures qu’elle peut occasionner, entrainent des douleurs aux personnes qui en souffrent. Au Canada, la douleur chronique est très présente chez les personnes de plus de 65 ans, touchant 1 personne sur...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Évaluation initiale des douleurs articulaires et traitement non pharmacologiqueMme Desrochers est âgée de 89 ans. Elle réside à votre centre de soins de longue durée (SLD) depuis maintenant 2 mois. Parmi ses antécédents, notons une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique non dialysée ainsi qu’un trouble neurocognitif majeur (TNCM) de type Alzheimer de stade 6. Depuis son admission, le principal défi rencontré par Mme Desrochers est de la résistance aux soins d’hygiène et un désintérêt pour les activités de groupe, celle-ci préférant demeurer dans son coin. L’équipe de soins a constaté que Mme Desrochers sourit peu lorsque le personnel l’aborde. Questionnés sur la situation, les proches de Mme Desrochers mentionnent que la situation s’est installée tranquillement dans la dernière année, suivant la progression de son TNCM. À son...
Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceQUESTIONS D’ÉVALUATION À quels paradigmes sont associées les notions d’errance (wandering) et de promenades (wayfaring)? Que devrait permettre d’identifier le processus d’évaluation de l’errance? Nommer une catégorie d’approche non pharmacologique pouvant réduire l’errance. Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceEn résumé, ce chapitre offre une vue d’ensemble permettant de mieux comprendre l’errance (types, causes, effets sur l’aîné et les aidants), le processus d’évaluation de l’errance (outils) et les interventions possibles dans une perspective d’interaction personne-environnement. Entre autres, le chapitre souligne l’importance de l’évaluation des causes de l’errance. Le chapitre met de l’avant différentes approches non pharmacologiques (occupationnelles et environnementales) et les mesures alternatives à privilégier. Des technologies intéressantes et pertinentes pouvant être utilisées en soins de longue durée sont également abordées, tout comme les enjeux éthiques découlant de leur utilisation. Enfin, ce chapitre permet de réfléchir sur les conceptions de l’errance en abordant le changement de paradigme avec l’introduction du concept de « wayfaring ».
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeQuestion 1 – Identifiez les facteurs de risques de chute dans la vidéo 9. Question 2 – Quelle est l’investigation de base indiquée chez une personne présentant un syndrome de chute? Question 3 – Quelles adaptations pourraient être faites à la chambre d’une personne institutionnalisée chutant à répétition? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLe risque de chute des personnes admises en soins de longue durée doit être évalué dès l’admission et périodiquement par la suite. En effet, sa prévalence est élevée et les conséquences en découlant peuvent être de légères à graves, jusqu’à mener à un décès. Les causes de chute étant le plus souvent multifactorielles, les différents facteurs de risques doivent être recherchés systématiquement. Par ailleurs, une prise en charge globale inclut la prise en charge immédiate de la chute, mais doit viser également la prévention ou la gestion des facteurs de risques potentiellement modifiables.
En savoir plus »Outils cliniques d’évaluation du risque de chute Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en charge► Certains outils cliniques validés permettent de cibler les patients plus à risque de chuter dès leur arrivée et donc ceux à qui on doit porter une attention plus particulière. Par exemple, l’échelle d’évaluation de Morse a démontré une haute valeur prédictive positive pour identifier les chuteurs selon les études [83]. Ces outils peuvent également être utilisés lors d’un transfert, d’un changement d’état clinique, ou à la suite d’une chute afin de réévaluer le risque. L’échelle d’évaluation des risques de chute de Morse L’échelle de Morse comporte 6 catégories de questions, avec différentes sous-catégories. Le score dichotomique pour trancher entre les patients à faible risque de chute versus à haut risque peut varier en fonction du milieu de soins. En...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceJean est un homme de 92 ans ayant un trouble neurocognitif majeur (secondaire à la maladie d’Alzheimer) vivant à l’unité régulière d’un centre d’hébergement depuis quelques mois. Avant son hébergement, monsieur résidait avec son épouse au même domicile depuis plus de 70 ans. L’équipe de l’unité d’hébergement interpelle l’équipe spécialisée en comportements puisque monsieur présente de l’errance de jour, de nuit, et qu’il entre dans les chambres des autres résidents (errance intrusive). L’errance nocturne a un impact significatif sur le travail des aidants formels, car ils sont en nombre réduit, la nuit. Enfin, l’errance de jour n’est pas problématique, sauf lorsque monsieur entre dans les chambres des autres résidents; cela mène à des conflits avec les résidents qui ne souhaitent...
9.4 Considérations des aidants formels et des aidants informels Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceL’étude norvégienne d’Oye et al. (2016) démontre qu’en soins de longue durée, le choix d’un plan d’intervention dépend de la combinaison de plusieurs facteurs, notamment les caractéristiques individuelles, le personnel disponible et le contexte organisationnel [55]. Quel que soit le plan d’intervention choisi, les aidants formels et informels souhaiteraient être impliqués dans le processus décisionnel [69; 87]. Lors de l’élaboration du plan d’intervention, il importe aussi de considérer le fait que les aidants informels, contrairement aux aidants formels, tendent à privilégier la sécurité au détriment de l’autonomie et de la vie privée dans leur processus décisionnel [69; 87].
En savoir plus »9.3 Consentement Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceDans son rapport de 2017, l’INESS affirme que le droit à consentir ou non de façon éclairée à une intervention est un droit fondamental qui doit être protégé. Si une personne n’est pas apte à fournir son consentement, elle doit alors bénéficier d’une représentation légale. Les personnes manifestant des comportements d’errance ont de forts risques d’être dans une zone nébuleuse en termes de consentement; il importe donc de maximiser leur engagement et leur implication dans le plan d’intervention [77]. Privilégier la planification du plan d’intervention avant la détérioration cognitive grâce aux directives médicales anticipées est primordial [86]. Le gouvernement du Québec définit les directives médicales anticipées comme « une forme d’expression des volontés en prévision de l’inaptitude à consentir à des soins qui...
9.2 Technologies et considérations éthiques Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceDans leur recension des écrits, Yang et al. (2017) identifient 5 considérations éthiques à évaluer lors de l’attribution d’une nouvelle technologie de détection et de gestion de l’errance ainsi que des recommandations de bonnes pratiques qui y sont associées : 1) la liberté des usagers, 2) la vie privée, 3) la dignité, 4) le respect du consentement et 5) les bénéfices. 1) Liberté des usagers. Qu’il s’agisse du domicile ou du milieu d’hébergement, le respect de la liberté des usagers amène des défis. Les technologies de surveillance (par ex. : caméras) et les alarmes (par ex. : capteurs sonores pour les portes) peuvent être surutilisées et peuvent alors être vécues comme une restriction de mouvements et atteindre la liberté individuelle de l’usager. Il...
9.1 Lois et règlements Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceLa Déclaration universelle des droits de l’homme [76] stipule que chaque individu a droit à la vie privée et à la liberté individuelle. Les personnes atteintes de troubles cognitifs représentent une population vulnérable dont les droits et la sécurité doivent être particulièrement protégés [77]. Toute entrave à cette liberté fondamentale doit être strictement encadrée afin d’éviter toute maltraitance [78]. Ainsi, au Canada, aux États-Unis, au Japon, en Norvège ou encore en France, l’usage de mesures de contrôle dans le cadre de l’errance est réglementé. Les recommandations japonaises et norvégiennes étant écrites dans leur langue nationale, elles ne seront pas présentées ici. La Société Alzheimer du Canada recommande que l’usage des mesures de contrôle soit bref et fasse l’objet d’une réévaluation régulière [79]. Le rapport...
8.2 Errance nocturne Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceCertaines personnes vont présenter de l’errance nocturne. L’errance nocturne peut être en lien avec une inversion du cycle éveil-sommeil [73]. Une évaluation du sommeil (par ex. : en utilisant une grille temporelle sur 48 heures) permettra de déterminer si le cycle éveil-sommeil de la personne est en cause. Ainsi, le jour, la personne ne doit pas avoir de périodes de repos excédant deux heures consécutives [72]. De plus, l’organisation de périodes de marche, d’exposition à la lumière du jour [74; 75] et d’activités occupationnelles est une stratégie qui améliore le cycle éveil-sommeil [50]. Comme pour les autres types d’errance, l’errance nocturne peut être causée par des facteurs physiologiques (élimination, faim, soif, douleur, etc.) ou liés à l’environnement humain et non humain (conversation entre membres du...
8.1 Désir persistant de sortir Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceCertaines personnes vont présenter un besoin de sortir de leur résidence, observable soit par des demandes répétitives de partir ou lors de tentatives de sortir par les portes ou les ascenseurs. Une courte évaluation permettra d’abord de comprendre les raisons qui motivent la personne à vouloir quitter son lieu de résidence. Par exemple, la personne exprime peut-être un besoin affectif, comme celui de retrouver son conjoint. De même, puisque la personne oublie parfois qu’elle est hébergée, elle peut avoir envie de retourner chez elle. Diverses stratégies répondant aux besoins exprimés ou identifiés peuvent réduire ces périodes d’agitation. Entre autres, le recours à des activités occupationnelles permet de retrouver des rôles signifiants pour la personne (comme de s’occuper du chat robot),...
7.4 Technologies de détection et de gestion de l’errance Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceDes technologies existent pour détecter les comportements d’errance ou encore faciliter leur prévention et leur gestion [14]. Ces technologies ont le potentiel de prolonger le maintien à domicile des personnes manifestant des comportements d’errance et d’apaiser les inquiétudes des aidants [68; 69]. Les mêmes technologies sont habituellement appropriées pour les milieux d’hébergement. Elles permettent d’éviter certains risques liés à l’errance (comme les blessures) tout en limitant les contentions et autres mesures de contrôle [69]. Pourtant, l’usage de technologies fait rarement partie des recommandations faites par les ergothérapeutes, notamment à cause d’un manque d’information [65]. Leur utilisation doit s’intégrer à un plan d’intervention plus large, et leur usage doit être réévalué régulièrement pour s’adapter à l’évolution des TNC de la personne âgée. Ces technologies peuvent...
Prévention des chutes en soins de longue durée Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en charge► Plusieurs éléments peuvent contribuer à la prévention des chutes en soins de longue durée et seront énumérés ci-dessous Exercice : La possibilité de diminuer le risque de chute par l’exercice physique n’a pas été bien démontrée. Une étude (n = 26) avait démontré une augmentation du risque de chutes dans la population plus fragile (exercice de force musculaire [54]). À noter que la même autrice avait fait une autre étude (n = 64) en 2004 et n’avait pas trouvé de différence entre le groupe exercice versus le groupe témoin. Cependant, le niveau de fragilité des patients n’était pas décrit. Finalement, une méta-analyse incluant uniquement des études menées avec des patientes atteintes de troubles cognitifs (en communauté et hébergées) n’a pas...
Tests standardisés de mobilité et d’équilibre Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLe niveau de mobilité des personnes admises en établissement de soins de longue durée est souvent restreint. En effet, ces personnes nécessitent en moyenne 3,5 heures de soins par jour. On retrouve donc souvent des personnes atteintes des troubles neurocognitifs qui sont ambulants, mais présentant un risque de chute élevé, ou des personnes avec une perte de mobilité importante. Certains tests de mobilité ne sont donc pas adaptés au niveau ambulatoire de ces personnes. Les tests ci-bas sont mieux adaptés à une population institutionnalisée et peuvent être réalisés par le clinicien ou par un membre de l’équipe multidisciplinaire. Le Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (TPOMA) Ce test comprend deux sections : une sur l’équilibre et une sur la démarche. Il...
Évaluation en physiothérapie d’une personne en unité de soins de longue durée Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en charge► L’évaluation en physiothérapie joue un rôle important dans le cadre de la prévention des chutes en soins de longue durée. Lors de l’admission, les physiothérapeutes : Dressent un portrait de la mobilité et de l’état fonctionnel de la personne Évaluent la nécessité d’une aide technique, avec un ajustement adéquat Évaluent la distance de marche Évaluent la nécessité d’une aide aux déplacements et aux transferts (levier, aide aux redressements) (voir Annexe 2) Installent, au besoin, des mesures de prévention de chutes (détecteurs de mouvements au fauteuil roulant ou fixe, ou au lit) Il peut y avoir des réévaluations périodiques, ou selon les besoins.
En savoir plus »7.3 Interventions environnementales Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’errance► Lorsqu’on parle d’interventions sur l’environnement, il s’agit de créer ou d’adapter l’environnement de manière appropriée, ici le milieu de vie, de la personne âgée pour répondre à ses besoins. Les interventions environnementales s’appliquent à la fois sur : 1) l’environnement non humain (physique), c’est-à-dire l’environnement construit (par ex. : bâtiments) et naturel (par ex. : le jardin), et 2) l’environnement humain, c’est-à-dire les autres personnes qui partagent l’environnement physique de la personne âgée (par ex. : le conjoint, la famille, les soignants, etc.). Qu’il s’agisse des proches de l’aîné ou du personnel soignant, les comportements liés à l’errance sont souvent une source d’inquiétude et de stress, contribuant ainsi au fardeau du proche aidant. En institution, les inquiétudes et le stress, à la fois...
Évaluation secondaire Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en charge► Après avoir évalué les conséquences immédiates de la chute et les facteurs précipitants, comme discuté ci-haut, il faut procéder à l’évaluation secondaire. Cette évaluation vise à rechercher et à traiter les facteurs situationnels, environnementaux, comportementaux et les facteurs de risques modifiables. Idéalement, ceux-ci doivent être recherchés dès l’admission du patient, même en l’absence de chute. Facteurs situationnels/environnementaux : Le patient présente-t-il des nycturies et voulait-il se rendre aux toilettes pendant la nuit? Sa chambre est-elle pleine de meubles ou d’obstacles? Porte-t-il de bonnes chaussures? Facteurs comportementaux : Le patient est-il agité? Y a-t-il consommation de substances? Possède-t-il l’autocritique suffisante pour comprendre son risque de tomber? Est-il téméraire? Utilise-t-il son aide technique? Facteurs de risques intrinsèques : Rechercher les facteurs de risques intrinsèques énumérés plus haut....
Autres interventions Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeIl faut prendre en charge spécifiquement les causes et conséquences aiguës de la chute (ex. : traitement de l’infection, prise en charge selon le type de fracture, etc.). Pour les fractures de la hanche : La prise en charge implique de diagnostiquer rapidement ces fractures, car on vise un délai de moins de 24 heures jusqu’à un maximum de 72 heures avant une intervention chirurgicale [52]. S’il y a présence de lacération, il est important de vérifier la nécessité d’une réparation et de vérifier le statut vaccinal contre le tétanos. Il faut prodiguer un soulagement adéquat de la douleur, mais suspecter une fracture non diagnostiquée chez les patients nécessitant une prise accrue d’analgésiques ou en cas de persistance de la douleur. Concernant...
Radiographie versus scan cervical Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLes critères de NEXUS font état de recommandations en matière de radiographie cervicale en cas de traumatisme avec douleur cervicale. Par contre, ces critères sont moins sensibles pour éliminer une fracture cervicale chez les patients âgés. Également, comme mentionné plus haut, les changements dégénératifs chroniques rendent la lecture des radiographies cervicales beaucoup moins fiable. Voici les critères de NEXUS. Si un critère est présent, une radiographie cervicale est indiquée : Déficit neurologique Altération de l’état de conscience Intoxication concomitante Douleur à la palpation du rachis au niveau de la ligne médiane Autre douleur concomitante La Canadian C-spine Rule (Règle canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale), elle, inclut d’emblée comme étant à haut risque tout patient de 65 ans...
7.2 Interventions en lien avec la personne Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’errance7.2.1 Interventions occupationnelles ► Plusieurs causes d’errance telles que l’ennui et le besoin de se sentir utile peuvent être abordées par des interventions occupationnelles [46]. De la recension des écrits de Grillo (2017) et de l’article de Moyle (2017) [47] se dégage que la participation à des activités motrices (par ex. : programme de marche), cognitives (par ex. : cartes, bingo), sociales (par ex. : groupe de réminiscence, thérapie par la poupée, zoothérapie, intervention de réassurance et de diversion) ou sensorielles (par ex. : aromathérapie) peut diminuer l’errance. L’intégration de ces activités à des moments clés de la journée s’avère essentielle pour une réponse optimale et pour redonner un rôle à la personne. En effet, plus l’horaire est régulier et intègre des activités pour répondre...
Scan cérébral lors d’un trauma crânien Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLes lignes directrices par rapport à l’indication d’imagerie cérébrale en cas de chute accompagnée d’un trauma crânien sont peu spécifiques concernant les patients en soins de longue durée. Selon Choosing Wisely Canada (2021) [42], on recommande de faire un scan cérébral aux patients ayant subi un trauma crânien qui présente des critères d’alarme. Par contre, un de ces critères est d’être âgé de 65 ans et plus, ce qui constitue la majorité des patients en soins de longue durée. ► La pertinence de faire un scan cérébral ou non relève donc majoritairement du jugement du clinicien et doit être ajustée, notamment en fonction du niveau de soins du patient et du désir d’intervention si une conséquence intracrânienne est diagnostiquée. Voici...
7.1 Élaboration du plan d’intervention Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceAfin de répondre aux besoins de l’aîné, tout en considérant ses proches et son environnement, le plan d’intervention peut être développé en se basant sur le Modèle de compétence [43]. Le Modèle de compétence explique la relation personne-environnement par 6 concepts (Figure 1) : 1) la personne, ici l’aîné atteint de TNC; 2) l’environnement humain, ici l’aidant (formel ou informel), et l’environnement non humain, ici l’environnement dans lequel se déplace la personne (c’est-à-dire l’institution, l’extérieur); ces deux concepts, personne et environnement, interagissent via 3) le rôle, assumé par la personne (à chaque rôle correspond un contre-rôle, par exemple : aidé-aidant) et 4) l’activité. La relation personne-environnement peut mener à 5) la situation de compétence, lorsque l’activité est réussie et le...
Interventions Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeBiochimie Dans le contexte aigu d’une chute, la nécessité d’une prise de sang relève du jugement clinique du clinicien et de la présence ou non d’éléments spécifiques à l’anamnèse ou à l’examen physique. On peut penser à faire un dosage des CK si on suspecte un séjour au sol prolongé, un dosage de la troponine si on suspecte un événement cardiaque, un bilan infectieux, un bilan électrolytique si pertinent, etc. On peut aussi demander un dosage des médicaments dosables, si présents (ex. : lithiémie, digoxinémie, dosage d’acide valproïque). Selon les lignes directrices de The Infectious Diseases Society of America (2019) [41], en l’absence de symptômes urinaires ou de signes d’infection systémique, il n’est pas recommandé d’amorcer un traitement antibiotique d’emblée chez...
Examen physique ciblé Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeSignes vitaux Doivent comprendre : tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation, fréquence respiratoire et prise de la température. Le dépistage d’hypotension orthostatique sera abordé plus en détail dans la section Évaluation secondaire. Prise de la glycémie (surtout si le patient est diabétique) État de conscience Évaluer s’il s’agit d’un changement par rapport à l’état de base du patient. Le score de Glasgow peut être utilisé, mais reste peu fiable chez la population âgée. Auscultation cardio-pulmonaire Examen abdominal Recherche de douleur, défense, ressaut Examen neurologique Peut parfois être ardu et limité par un manque de compréhension ou de collaboration. Par ailleurs, les personnes âgées peuvent avoir des déficits neurologiques déjà connus (par exemple, qui remontent à un AVC antérieur). Il est pertinent de...
Anamnèse Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en charge► Initialement, il est important de savoir si le patient est connu pour des chutes antérieures. Une chute isolée survenant chez un patient sans facteurs de risques doit mettre le médecin en garde et laisser suspecter une « chute sentinelle », soit un problème médical aigu sous-jacent. ► L’anamnèse en soins de longue durée est souvent difficile et parfois impossible à réaliser, les patients ne se souvenant pas toujours ou n’étant pas toujours capables de nommer les circonstances ou les malaises associés à leur chute. C’est pourquoi il est utile de réviser les circonstances de la chute avec le personnel. Malheureusement, il n’y a pas toujours de témoin présent, surtout lorsqu’il s’agit de patients autonomes à la marche. La révision...
6.2 Instruments d’évaluation Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceIdentifier les schémas de déplacements (rythme, fréquence, durée, lieux) lors des comportements d’errance permet d’ajuster les interventions [14]. Futrell et ses collaborateurs (2014) identifient les schémas de déplacements suivants : 1) les déplacements directs d’un point à un autre, 2) les déplacements au hasard, 3) les déplacements répétitifs (pacing) et, enfin, 4) les déplacements en larges cercles (« tourner en rond »). Les personnes âgées ayant une atteinte cognitive plus importante ont plutôt tendance à faire des déplacements directs [14]. Un instrument d’évaluation cible spécifiquement les comportements d’errance : l’échelle de déambulation d’Algase (Algase Wandering Scale) [33], et sa version révisée, Revised Algase Wandering Scale (RAWS) [34]. D’autres instruments d’évaluation abordent les comportements d’errance parmi d’autres symptômes comportementaux de TNC [23]. Ces différents instruments d’évaluation, leur public cible, leurs...
6.1 Sens des comportements, besoins exprimés Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceLe sens des comportements peut être interprété grâce aux évaluations infirmière, ergothérapique et médicale [31]; ces évaluations sont basées sur la description des comportements grâce à des instruments d’évaluation (Tableau 2). Les mécanismes physiologiques pouvant déclencher le comportement (par ex. : pathologie aigüe, fatigue, prise de médicaments, douleur) sont explorés, et l’akathisie doit tout d’abord être écartée [6]. Ainsi, il est recommandé d’évaluer le niveau de douleur de la personne manifestant des comportements d’errance, notamment par des échelles d’autoévaluation lorsque c’est possible ou par l’observation [14], par exemple avec la grille d’observation de la douleur PACSLAC [32].
En savoir plus »Partie 6 : Évaluation de l’errance Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceLes comportements d’errance sont parmi les symptômes de TNC les plus problématiques en termes de gestion et de sécurité [6]. ► L’évaluation des comportements d’errance devrait commencer par l’évaluation de la dangerosité des comportements [31]. Si les comportements impliquent un danger pour la personne, l’étape suivante est d’en identifier les causes et de cerner les besoins qui sont exprimés [31].
En savoir plus »5.2 Conséquences négatives Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’errance5.2.1 Pour l’aîné ► Lorsque l’errance n’est pas encadrée, ni réalisée dans un environnement sécuritaire, elle peut perturber les activités quotidiennes et entraîner de nombreux risques [14] : l’aîné peut se blesser, se faire blesser, s’épuiser, chuter ou encore s’égarer [6; 20]. Les aînés ayant des comportements d’errance ont ainsi 2,6 fois plus de risques de développer des conséquences négatives (par ex. : fractures, autres blessures) que les autres personnes atteintes de TNC [21]. Parmi les personnes vivant en institution, celles ayant des comportements d’errance ont 2 fois plus de risques de fractures que les autres [6]. Par ailleurs, parmi les personnes en soins de longue durée, celles qui démontrent des comportements d’errance ont 2,23 fois plus de risques de chuter que les autres personnes atteintes...
5.1 Conséquences positives Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’errance► Considérant qu’elle représente une activité physique, l’errance peut avoir des effets positifs sur les aînés lorsqu’elle est réalisée de façon sécuritaire [18]. En effet, elle facilite certaines fonctions physiologiques telles que la circulation sanguine, l’oxygénation et le fonctionnement intestinal et vésical [19]. De même, elle participe au maintien du tonus musculaire, de la masse osseuse et de la mobilité. Enfin, elle représente une opportunité pour l’aîné de bénéficier de stimulations sensorielles provenant de son environnement [19].
En savoir plus »4.3 Facteurs environnementaux Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceLes comportements des personnes atteintes de TNC, notamment les comportements d’errance, sont particulièrement sensibles à l’environnement [10]. Les stimulations émanant de l’environnement sont parfois inadéquates et entraînent alors des comportements d’errance; c’est le cas de la surstimulation (par ex. : bruit excessif, va-et-vient dans une unité) ou de la sous-stimulation (par ex. : luminosité insuffisante, manque d’objets d’intérêt dans l’environnement) [10; 16]. L’environnement peut aussi devenir une source d’inquiétude entraînant des comportements d’errance. Les changements d’environnement de vie, les modifications dans les routines des aidants, des indices visuels insuffisants ou encore la promiscuité peuvent ainsi être à l’origine de comportements d’errance [16]. De même, ces comportements sont plus fréquents dans certaines pièces telles que les corridors ou les salles à...
4.2 Facteurs psychosociaux Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceDes facteurs psychosociaux peuvent aussi entraîner des comportements d’errance; c’est le cas, par exemple, de certains états émotionnels tels que l’ennui, la frustration, la solitude, la peur ou encore un sentiment d’insécurité [10; 14]. De même, un trop-plein d’énergie et un manque de stimulation psychomotrice peuvent entraîner ces comportements [10]. Le besoin d’explorer un nouvel environnement de vie pour s’y familiariser peut aussi pousser une personne à l’errance [14]. L’errance peut alors être considérée comme un mécanisme d’adaptation et une manière de communiquer ses besoins [10]. Enfin, certains traits de personnalité sont davantage observés chez les personnes ayant des comportements d’errance, tels que l’extraversion, un historique d’intérêts particuliers pour les activités motrices et la musique ou encore des mécanismes d’adaptation au stress impliquant des...
Éléments de gravité à rechercher [2; 6; 37] Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeCauses de la chute Syncopale ou sentinelle Condition cardiaque aiguë, ex. : infarctus du myocarde, arythmie Condition neurologique aiguë, ex. : AVC, ICT Embolie pulmonaire Infection aiguë Trouble métabolique aigu, ex. : hypoglycémie Convulsion, trouble épileptique Facteurs de risque de blessure Voir ci-haut Conséquences de la chute Trauma crânien Saignement intracrânien Hématome volumineux Trauma facial/fracture au crâne Autres blessures Lacération, saignement actif Fracture Contusion importante Luxation Blessure de la moelle épinière Le « central cord syndrom » est plus fréquent chez les personnes âgées et est secondaire à un trauma en hyperextension chez un patient avec spondylose cervicale chronique. Blessure thoracique, dont pneumothorax ou hémothorax Blessure abdominale, lésion d’organe solide Pneumonie d’aspiration Figure 7. Causes de syncopes (information tirée des sources suivantes : [5; 38])...
4.1 Facteurs biologiques et cognitifs Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceD’une part, des facteurs biologiques peuvent être directement impliqués dans les comportements d’errance; c’est le cas des troubles cognitifs, de l’atrophie corticale et du dysfonctionnement pariétal droit [5; 6; 10]. Les difficultés visuoconstructives sont aussi associées aux comportements d’errance [6; 10]. Les effets secondaires de certains médicaments, notamment les psychotropes et les sédatifs, peuvent être à l’origine de comportements ressemblant à l’errance [10; 14]. Ce phénomène, lié à l’utilisation d’antipsychotiques, est nommé akathisie; il se manifeste par des mouvements excessifs qui surviennent à la suite de l’initiation ou de l’augmentation de la prise du médicament [14]. D’autre part, l’errance peut être le signe d’une perturbation du cycle éveil-sommeil, ou encore de douleurs ou de besoins physiologiques non satisfaits (par ex. : faim, soif, élimination) [6; 10;...
Évaluation initiale d’une chute Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLorsqu’un patient chute en établissement de soins de longue durée, l’évaluation initiale comprend une anamnèse, un examen physique et une conduite permettant de prendre en charge les conséquences aiguës d’une chute. Par la suite, une évaluation secondaire s’impose afin d’évaluer des facteurs modifiables et de prévenir ou de minimiser les récidives. Le tableau suivant illustre les éléments de gravité à rechercher lors de l’évaluation initiale d’une chute. Nous couvrirons par la suite les différents points de l’anamnèse, de l’examen physique et de la prise en charge.
En savoir plus »Partie 4 : Causes de l’errance Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’errance► Bien que les causes de l’errance ne soient pas comprises avec certitude, des facteurs associés à ces comportements ont été identifiés [6].
En savoir plus »Facteurs de risque de faire une chute avec blessure Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeOutre les facteurs de risque de chute mentionnés ci-haut, les patients peuvent également présenter des facteurs les mettant plus à risque de blessure suite à une chute. Les différents éléments à rechercher sont les suivants [5; 6; 27; 35; 36] : Chute et fracture antérieure Polymédication et médicaments spécifiques tels que : psychotropes, bêta-bloquants, anticoagulants, antiplaquettaires Niveau de mobilité élevé, soit des patients indépendants et mobiles Indice de fragilité élevé, faible indice de masse corporelle Ostéoporose sévère Chute associée à une syncope Comorbidités particulières telles que : maladie hépatique, insuffisance rénale, anémie, cancer
En savoir plus »Médication Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLa médication, et surtout la polymédication, contribue à augmenter le risque de chute. Le Tableau 1 recense les principales classes médicamenteuses et leurs effets secondaires potentiels [6; 19; 20; 34]. Tableau 1. Classe de médicaments et effets possibles
En savoir plus »Facteurs précipitants Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeCondition médicale aiguë (ex. : infection, délirium, diarrhée, saignement gastro-intestinal, déshydratation) ou détérioration d’une maladie chronique (ex. : décompensation d’une insuffisance cardiaque, EAMPOC). Syncope, arythmie Hypotension subite (ex. : chez un patient avec une hypotension orthostatique) Étourdissement ou vertige soudain Changement ou introduction d’un nouveau médicament Liste réalisée à partir des sources suivantes : [4; 5; 8; 21; 25-33]. Figure 6. Résumé des facteurs de risque et facteur précipitants de chute Les premiers jours suivant l’admission d’un patient en soins de longue durée représentent un risque plus élevé de chute. En effet, l’environnement est inconnu, peut désorienter le patient et lui causer de l’anxiété et de l’agitation, allant même jusqu’à un risque de fugue. Il est donc important de faire preuve...
Facteurs de risques extrinsèques Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLes facteurs de risques extrinsèques constituent de 35 % à 50 % des causes de chutes [8]. Mauvais éclairage Chaussures ou habillement inadéquat Plancher glissant Obstacles, objets dans le chemin, tapis Équipement non sécuritaire Exemple : lit mal adapté (trop haut, non fixé), aide technique mal adaptée (hauteur de la marchette inadéquate pour la taille de la personne) Voir l’image 1 pour la hauteur adéquate de l’aide technique Contentions Figure 5. Aide technique à hauteur adaptée Vidéo – Ajustement de la hauteur des aides à la marche
En savoir plus »Facteurs de risques intrinsèques Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeFacteurs médicaux/organiques Chute antérieure Les patients chutent souvent dans des circonstances similaires aux chutes antérieures [19]. Âge avancé Sexe féminin Trouble neurocognitif et perte d’autonomie aux AVQ Dépression Instabilité posturale ou trouble de la mobilité (ex. : Parkinson, hydrocéphalie normotensive) Hypotension orthostatique Atteinte articulaire (ex. : arthrose, arthrite) et des membres inférieurs (ex. : faiblesse musculaire, troubles de la proprioception, déformations aux pieds) Polypharmacie et médicaments agissant sur le système nerveux central et le système cardiovasculaire Troubles visuels et auditifs (ex. : glaucome, dégénérescence maculaire, rétinopathie diabétique, syndrome de sécheresse oculaire) Troubles mictionnels (ex. : incontinence, urgences urinaires, nycturie) Condition médicale chronique sous-jacente (ex. : malnutrition, désordre thyroïdien, anémie, cancer, insuffisance cardiaque, diabète, etc.) Facteurs comportementaux Capacité de se lever...
Facteurs de risques et facteurs précipitants de chute Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en charge► Au-delà des changements propres au vieillissement, les personnes âgées présentent plusieurs conditions (tant intrinsèques qu’extrinsèques) qui les prédisposent à chuter. Le plus souvent, les chutes résultent d’interactions entre ces multiples facteurs de risques; plus un patient présente de facteurs de risques, plus il est à risque de chuter. Cependant, tout patient gériatrique devrait en principe être reconnu comme à risque de chuter [5; 24]. La liste suivante illustre les différents facteurs de risques et les facteurs précipitants qui sont à rechercher chez les chuteurs.
En savoir plus »Augmentation du risque de blessure Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLes personnes âgées sont également plus à risque de blessures et de décès suite à une chute. Leurs réserves respiratoires sont notamment diminuées et elles compensent plus difficilement lors de changements métaboliques via leur respiration. On peut donc noter une respiration normale malgré une évolution vers un état hypoxique ou hypercapnique. L’hypertension artérielle de base chez la personne âgée peut aussi masquer une hypotension sous-jacente. La personne éprouve aussi plus de difficulté à devenir tachycarde en réponse à une hémorragie, une douleur ou de l’anxiété, car le myocarde devient plus rigide et moins sensible aux catécholamines [23]. La prise concomitante de bêta-bloquants peut aussi masquer cette réponse [3]. Lors de traumatismes crâniens, les personnes âgées sont plus à risque d’hémorragie...
Barorécepteurs (hypotension orthostatique) Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLes personnes âgées sont prédisposées à l’hypotension orthostatique, ce qui les rend plus à risque de chuter. Cela s’explique par la diminution de la sensibilité des barorécepteurs en réponse à un stimulus hypotenseur, empêchant ainsi l’augmentation de la fréquence cardiaque lors d’une diminution de la pression artérielle. Il y a aussi une diminution de la quantité totale d’eau dans le corps, rendant les aînés plus susceptibles à l’hypovolémie [6]. Figurée tirée de: Regroupement des Unités de courte durée gériatriques et des Services Hospitaliers de Gériatrie du Québec (RUSHGQ). 2013. Approche interprofessionnelle structurée des troubles de la mobilité dans les Unités de courte durée gériatriques (UCDG) [22]. Reproduction autorisée
En savoir plus »Muscles Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeSur le plan musculaire, il y a une perte progressive de la masse musculaire avec l’âge, qui impacte davantage les membres inférieurs que supérieurs. On note aussi une diminution de la qualité du muscle, secondaire entre autres à l’augmentation de l’adiposité musculaire. On note aussi des changements dans l’ordre d’activation des différents groupes musculaires. En réponse à un débalancement, les personnes plus âgées activent leurs groupes musculaires proximaux puis distaux, ce qui serait moins efficace. La contraction des muscles antagonistes serait également plus prononcée, menant ainsi à un retard dans l’activation des différents groupes musculaires [6; 20; 21].
En savoir plus »Vision et audition Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLa vision diminue avec l’âge. Notamment, on note la presbyopie, qui rend la vision de proche plus difficile. Le temps d’adaptation aux variations de lumière est aussi plus long de par une augmentation de la rigidité de la pupille et une opacification du cristallin, ce qui rend la vision nocturne plus laborieuse. Les personnes âgées sont également plus sensibles aux halos et flashs lumineux et distinguent plus difficilement les contrastes de couleurs. Finalement, le développement de cataractes vient également nuire sur le plan visuel, tout comme les pathologies oculaires qui augmentent en fréquence avec l’âge, comme la rétinopathie diabétique, le glaucome, la dégénérescence maculaire, etc. Quant au système auditif, on note également une détérioration graduelle – notamment dans la capacité...
Système vestibulaire et proprioception Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLa capacité de rester debout en équilibre dépend entre autres du sens de la proprioception et du système vestibulaire. Le vieillissement entraîne une dégénérescence de ces systèmes. En effet, il y a une diminution de la sensibilité touchant les membres inférieurs et le sens de la proprioception. Le vieillissement cause également une dégénérescence du système vestibulaire causée par une diminution des fibres nerveuses le composant, des cellules ganglionnaires vestibulaires et des cellules ciliées [3; 6].
En savoir plus »Vieillissement et mobilité Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en charge► Le vieillissement lui-même entraîne des changements physiologiques pouvant prédisposer les personnes à une chute [20]. Figure 3. Changements physiologiques du vieillissement
En savoir plus »Conséquences des chutes Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeFigure 2. Conséquences possibles des chutes Blessures : Les chutes représentent la cause principale de blessures chez la population âgée de 65 ans et plus. Bien que la plupart des chutes ne nécessitent pas d’intervention médicale, on peut noter que 1 chute sur 3 entraîne une blessure et que 1 chute sur 10 entraîne une blessure sérieuse [5; 6; 8; 9]. Plus les personnes sont âgées, plus la gravité des blessures augmente [8; 10]. Notamment, les blessures non fatales les plus fréquentes lors d’une consultation à l’urgence seraient les fractures, comparativement aux plaies pour les personnes institutionnalisées [11; 12]. Les fractures les plus fréquentes seraient celles de la hanche et du pelvis [12-14]. Jusqu’à 90 % des fractures de la hanche chez...
Épidémiologie Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en charge► Les chutes chez les personnes âgées sont fréquentes et peuvent survenir à tout moment, autant durant la mobilisation et les transferts qu’au cours de toute activité de la vie quotidienne. Jusqu’à 30 % des personnes de 65 ans et plus chutent annuellement, allant jusqu’à 50 % pour les 80 ans et plus [1; 4]. Il est important de noter que la moitié de ces personnes chutent plus d’une fois [5]. L’incidence des chutes est plus marquée chez les patients en soins de longue durée que dans la communauté, avec une incidence de chutes atteignant 60 % par an chez cette population [5-7].
En savoir plus »Partie 3 : types d’errance Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’errance► L’errance peut être classée en 5 catégories. Selon Algase et al. (2007), 2 premiers types d’errance existent : 1) l’errance avec un but et 2) l’errance sans but apparent. D’une part, l’errance avec but regroupe les comportements visant la recherche d’objets, de personnes ou d’occupations. D’autre part, l’errance sans but apparent comprend les comportements de déambulation imprécise sans véritable destination. À ces deux catégories, la revue de la littérature de Futrell et al. (2014) ajoute la catégorie suivante : 3) les comportements d’errance nécessitant que l’aîné soit raccompagné chez lui. Petonito et al. (2013) [13] décrivent une quatrième catégorie d’errance : 4) l’errance critique, soit l’errance conduisant la personne atteinte de TNC à se perdre à cause de ses difficultés d’orientation et,...
Partie 2 : Épidémiologie Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceLa prévalence de l’errance varie selon les études et les définitions choisies par les auteurs. Dépendamment des auteurs, 1 personne atteinte de TNC sur 5 ou sur 6 développera des comportements d’errance au cours de sa vie [6; 7]. L’errance est significativement corrélée aux troubles cognitifs, notamment à un score inférieur ou égal à 13 au Mini Mental State Examination, quelle que soit la culture des personnes touchées [6]. Ainsi, 50 % à 60 % des personnes atteintes d’un stade sévère de TNC manifestent des comportements d’errance [6; 7]. Plus spécifiquement, les égarements liés à l’errance concernent 5 % des personnes atteintes de TNC [8]. L’errance serait plus fréquente chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer que pour les...
Définitions Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeChute : La chute est définie comme le fait de se retrouver soit au sol, soit en dessous de sa position de départ, de manière involontaire, avec ou sans perte de connaissance [1]. Syndrome gériatrique : La chute constitue un syndrome gériatrique. En effet, la chute chez la personne âgée est souvent causée par de multiples étiologies interagissant entre elles et pouvant s’aggraver mutuellement, jusqu’à entretenir un syndrome de fragilité. Figure 1. Étiologie des chutes Syndrome de chute : Le syndrome de chute est défini comme le fait de chuter à plus d’une reprise dans une période de 12 mois [2]. Chute sentinelle : La chute sentinelle est définie comme une chute précipitée par une maladie aiguë ou par la décompensation d’une maladie chronique....
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeUne dame de 78 ans est admise dans votre CHSLD pour une perte d’autonomie. Elle est connue pour un trouble neurocognitif majeur mixte (maladie d’Alzheimer et vasculaire) d’intensité modérée à sévère. Elle est aussi connue pour un diabète de type 2, une hypertension artérielle et une maladie cardiaque athérosclérotique, ayant fait un infarctus il y a 10 ans. Elle a subi une chirurgie pour les cataractes il y a quelques années. Elle souffre aussi d’arthrose aux genoux et d’une lombosciatalgie gauche secondaire à une sténose foraminale. Son niveau d’intervention médicale est C. Quant à sa liste de médicaments, madame prend notamment du donépézil à raison de 5 mg une fois par jour, une aspirine, une statine, du périndopril à 8 mg une...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Les chutes en établissement de soins de longue durée – Évaluation et prise en chargeLes chutes chez les personnes âgées sont fréquentes, surtout en établissement de soins de longue durée, et doivent être considérées comme un syndrome d’étiologie multifactorielle. La prise en charge se veut globale, incluant la gestion des causes et conséquences immédiates, mais visant également la correction des facteurs de risques. Les facteurs prédisposant aux chutes devraient être recherchés et pris en considération chez les patients en soins de longue durée, dans le but de prévenir des chutes futures.
En savoir plus »Partie 1 : Définition Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’errancePour l’ensemble de ce chapitre, nous avons choisi le terme « troubles neurocognitifs » plutôt que les termes « démences » ou encore « maladie d’Alzheimer et maladies apparentées », puisque ce terme, plus inclusif, est celui proposé par la 5e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) de 2013 [1]. Concernant l’errance, cette dernière se définit comme un syndrome de comportements locomoteurs liés aux troubles neurocognitifs (TNC) ayant une nature fréquente et désordonnée au plan spatio-temporel, qui se manifeste par des schèmes moteurs réalisés au hasard, ou de façon rythmée, parfois associés à des fugues, à des tentatives de fugues ou d’égarement lorsque la personne n’est pas accompagnée [2; 3]. Des auteurs décrivent l’errance ainsi : « “En tant que...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence d’erranceUn déplacement est souvent motivé par un but, une intention ou est en lien avec une finalité prévue. Cependant, dans le cas de l’errance, les déplacements effectués par la personne semblent souvent, du point de vue d’un observateur externe, ne pas avoir de motivation claire et établie. Une incompréhension de ces comportements peut mener à la mise en place d’interventions inadaptées aux besoins du résident. Ce chapitre vise à outiller les professionnels de la santé dans leur processus d’évaluation et d’intervention auprès de résidents présentant des comportements d’errance en SLD. Les interventions occupationnelles et environnementales seront discutées ainsi que les outils technologiques qui peuvent être utilisés dans la gestion et la détection de l’errance et les questionnements éthiques qu’ils soulèvent.
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînées1. La maltraitance envers les personnes aînées s’inscrit invariablement dans une dynamique interpersonnelle intentionnelle? 2. À titre de professionnel œuvrant dans un centre d’hébergement et de soins de longue durée, je suis encouragé à signaler les cas potentiels ou avérés de maltraitance, et ce, peu importe l’état de santé de la personne aînée concernée? 3. La promotion de la bientraitance et la lutte contre la maltraitance vont de pair afin d’assurer le bien-être des personnes aînées résidant en centre d’hébergement et de soins de longue durée? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesComme présenté dans le cadre de ce chapitre, la lutte contre la maltraitance envers les personnes aînées a le potentiel de prendre une multitude de visages : elle peut inclure des traitements médicaux, nécessiter la mise en branle de démarches juridiques, justifier d’entreprendre une relocalisation d’urgence, impliquer la transmission d’informations sur les droits des usagers, déboucher sur une référence vers des services communautaires spécialisés et plus encore. Jusqu’à ce jour, il n’existe pas d’approches ou de modèles d’intervention standardisés en contexte de maltraitance dans la communauté et en centre d’hébergement. Certaines postures sont néanmoins à privilégier lors de l’intervention, dont le renforcement du pouvoir d’agir de la personne aînée (empowerment) tout au long de la démarche. Cette posture professionnelle préconise la...
Les services de soutien-conseil en matière de lutte contre la maltraitance Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînées► Sise au CIUSSS Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal, l’Équipe de consultation multisectorielle provinciale de lutte contre la maltraitance des aînés appuie les professionnels qui rencontrent des situations complexes et difficiles de maltraitance qui ne correspondent pas aux critères nécessaires pour le déclenchement du PIC. Pour présenter leur situation, ils sont invités à contacter la Ligne Aide Abus Aînés (LAAA) au 1 888-489-2287. Les professionnels pouvant bénéficier de l’expertise de cette équipe seront redirigés par les employés de la ligne d’écoute. Ce service bilingue est offert sans frais. Pour plus d’informations, consultez le site web du Centre de recherche et d’expertise en gérontologie sociale. Pour les situations moins complexes, la LAAA met à la disposition des professionnels ou des équipes de professionnels, par l’entremise d’un...
Les mécanismes de lutte contre la maltraitance existant en milieu d’hébergement Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesEn 2015, la Chaire de recherche sur la maltraitance envers les personnes aînées a effectué un inventaire des mécanismes existants de lutte contre la maltraitance en milieu d’hébergement au Québec. Dans le cadre d’un projet de recherche, combinant à la fois une recension des écrits et plus de cent cinquante entrevues menées auprès d’informateurs clés jouant un rôle de premier ordre dans ces milieux, sept mécanismes de surveillance de la qualité assurant la sécurité des personnes aînées hébergées en CHSLD ont été répertoriés. À ce nombre viennent s’ajouter neuf mécanismes de recours pouvant être mobilisés par les professionnels ou leur équipe afin d’enclencher des démarches visant à lutter contre une situation de maltraitance présumée ou avérée [93]. ► Le tableau 11 consigne...
Intervention en contexte de maltraitance Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesÉtape centrale du Continuum de services pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées, l’intervention renvoie au caractère complexe et multifactoriel de la lutte contre la maltraitance envers les personnes aînées. Elle atteint son plein potentiel lorsqu’une collaboration entre diverses organisations et des professionnels formés dans différents domaines est déployée. Cela sous-entend la participation, à échelle variable, des acteurs engagés dans la « prévention » et dans le « repérage » de la maltraitance. Les interventions, qu’elles soient associées à l’accueil du dévoilement d’une situation de maltraitance, à l’écoute active lors de la demande d’aide émise par la personne aînée, au référencement à des organisations possédant des compétences ou un mandat spécifique dans la région, à l’accompagnement lors d’un signalement et à la mise...
Repérage de la maltraitance Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesPoint de bascule entre la phase de prévention et d’intervention visant à mettre fin à une situation de maltraitance, le repérage renvoie à une responsabilité commune : celle d’assurer la sécurité des personnes aînées en ne tolérant pas les actes de violence ou de négligence à leur égard. Cette étape du Continuum de services pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées implique des efforts continuels sur le plan individuel, communautaire, organisationnel et intersectoriel. Par le fait même, elle présuppose le développement de canaux d’échanges formels et informels d’informations entre différentes instances permettant de diriger la personne aînée vers la bonne ressource en temps opportun, si elle le désire. Par définition, le repérage : A pour but de favoriser l’identification des personnes...
Prévention de la maltraitance Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesPar le biais d’une vaste gamme d’actions visant à minimiser les facteurs de risques et maximiser les facteurs de protection individuels et collectifs, la prévention constitue l’outil par excellence de lutte contre la maltraitance. Selon le Guide de référence pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées, la prévention : Vise à réduire, voire à éliminer l’incidence de ce phénomène dans tous les milieux de vie des personnes aînées. Elle repose sur la promotion de valeurs telles que le respect de la dignité humaine, sur une connaissance des causes et des facteurs associés à la maltraitance et sur la responsabilisation de tous les acteurs sociaux dans la lutte pour réduire cette problématique sociale. Elle a pour effet d’augmenter le degré de...
Politique d’hébergement et de soins et services de longue durée au Québec Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesLa première Politique d’hébergement et de soins et services de longue durée dont s’est dotée le Québec a été adoptée en avril 2021 en faisant sienne la coexistence de la vocation milieu de vie et milieu de soins dans sa vision. Néanmoins, elle accorde une prépondérance marquée pour la vocation dite de milieu de vie en indiquant que : Pour la personne, un parcours vers une ressource d’hébergement et un vécu au sein de ce nouveau milieu de vie doit s’inscrire le plus possible en continuité avec son histoire et son expérience de vie, ses valeurs, ses préférences, ses besoins, sa culture et sa langue. Le milieu de vie évolue et s’adapte aux divers besoins de la personne et lui permet...
Principaux cadres légaux concernant la lutte contre la maltraitance au Québec Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînées► La connaissance des principaux cadres légaux et politiques rattachés à la lutte contre la maltraitance au Québec constitue un prérequis à l’action. Pour cause, ils guident les pratiques générales de prévention et de repérage en peignant un vaste portrait de ce qui est considéré comme de la maltraitance, notamment par le biais de définitions (section 7.2.) ou par l’énumération d’une série de droits individuels et collectifs pouvant être transgressés. Certes, cette connaissance est synonyme d’une sensibilité accrue aux indices pouvant laisser présager l’existence d’une situation de maltraitance (section 13.3.1.), mais signifie également une connaissance raffinée des avenues d’intervention pouvant être offertes à la personne aînée par le professionnel (section 13.4.). La Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et...
Continuum de lutte contre la maltraitance au Québec Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesLe Guide de référence pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées [52], document à consulter par toutes personnes appelées à agir dans une situation de maltraitance potentielle ou avérée, expose de façon détaillée chacune des composantes du continuum de services pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées. Quatre des sept composantes sont ici abordées, car elles concernent précisément les professionnels : le cadre légal et politique en application, les actions de prévention, les pratiques de repérage et les avenues d’intervention. Fait à noter, en raison de l’unicité de chacune des situations de maltraitance rencontrées sur le terrain, ainsi que des multiples avenues disponibles pour y faire face, les sous-sections suivantes ne peuvent prétendre à l’exhaustivité. Le Guide de référence pour...
Conséquences associées à la maltraitance entre résidents Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesEncore très peu de données scientifiques sont disponibles concernant les conséquences générales issues de confrontations entre résidents. Certes, il est plus que plausible que certaines conséquences énumérées dans le tableau ci-haut découleront de telles situations, particulièrement les conséquences de nature physique et psychologique. Conséquemment, ce champ de recherche devra continuer de se développer afin d’en tirer un portrait net. Néanmoins, deux études se sont penchées sur les conséquences associées à des situations de maltraitance sexuelle : l’une qui s’attardait à la maltraitance entre résidents uniquement [19] et l’autre qui ne s’y limitait pas [18]. Elles permettent d’effectuer un premier débroussaillage sur ce type de maltraitance encore tabou. Sur le plan physique, la contraction de diverses infections transmises sexuellement et par le sang, dont...
Conséquences spécifiques associées à la maltraitance en milieu d’hébergement Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînées► Les conclusions tirées de la littérature scientifique internationale concernant les conséquences de la maltraitance en milieu d’hébergement mènent au même constat que ce qui est exposé plus haut. S’y ajoute, telle une particularité de ces milieux de vie et de soins, l’utilisation inappropriée de la médication, plus particulièrement celle des antipsychotiques [78]. Au Québec, la mobilisation de la médication à d’autres fins que celles pour lesquelles elle fut prescrite constitue de la maltraitance physique communément nommée « contention chimique » [10]. À ce titre, l’étude de Ralph et Espinet (2019) souligne à grands traits les conséquences néfastes, voire fatales, d’une utilisation détournée de la médication. Selon leur revue de la littérature, la prise d’antipsychotiques par une personne aînée présentant de la...
Conséquences générales associées à la maltraitance Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînées► La maltraitance peut entraîner quatre catégories principales de conséquences potentielles : physiques, psychologiques, matérielles et financières ou sociales [30]. Elles affectent avant tout les personnes aînées, mais aussi leur entourage immédiat (ex. ne plus pouvoir visiter ses parents en raison d’un conflit familial ouvert entre les membres de la fratrie), en plus de ternir l’environnement social élargi. Ce dernier point est notamment frappant dans les milieux de vie collectifs tels que les RPA ou les CHSLD (ex. éviter les salles communes) [18; 58; 59]. À cela s’ajoute le fait que chaque type de maltraitance a le potentiel d’engendrer, dans le cadre d’une situation donnée, divers types de conséquences [60; 61]. Par exemple, bien que la maltraitance financière engendre nécessairement des effets négatifs sur...
Freins et leviers au dévoilement, à la demande d’aide et au signalement Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesLa complexité inhérente aux situations de maltraitance, notamment en raison de son caractère relationnel empreint de confiance et de la présence potentielle de facteurs de risque ou de vulnérabilité, rend le dévoilement ardu pour certains [23]. Ce dévoilement, qui précède parfois une demande d’aide formelle, peut se faire à mots couverts, c’est-à-dire de manière indirecte ou par le biais d’allusions, auprès d’une tierce partie jugée de confiance par la personne aînée [24]. À titre d’exemple, il arrive parfois que cette dernière indique vivre une période de vie difficile avec un proche ou exprime le souhait d’être relocalisée dans un autre milieu de vie. Cette tierce partie, souvent un proche, un ami, un collègue ou un professionnel de la santé et des services...
Facteurs de protection contre la maltraitance Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesComparativement aux connaissances accumulées en ce qui concerne la prévalence, les facteurs de risque et de vulnérabilité, ainsi que les conséquences de la maltraitance, la documentation des facteurs de protection est fort limitée [50]. Or, connaître, comprendre et identifier ces facteurs de protection devrait occuper une place de même importance que celle concernant les facteurs de risque et de vulnérabilité à la maltraitance [51]. Ils sont à mettre à l’avant-plan lors des interactions quotidiennes avec des personnes aînées, que ce soit en contexte de prévention, de repérage ou d’intervention en matière de lutte contre la maltraitance. Autrement dit, par leur nature, les facteurs de protection constituent des éléments permettant de réduire les probabilités qu’une situation de maltraitance se développe ou perdure [51]. ►...
Tableau 3: Anticonvulsivants alternatifs [121, 126-129] Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeRUSHGQ 2018. Reproduction autorisée Tableau complet en format PDF
En savoir plus »Annexe 2 – Résumé Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeTableau complet en format PDF
En savoir plus »Annexe 1 Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeANNEXE 1 – Version détaillée de la classification des types de crises d’épilepsie de la ligue internationale contre l’épilepsie ilae 2017 [11] Reproduit d’Epilepsia, un journal de la Ligue internationale contre l’épilepsie. Reproduction autorisée.
En savoir plus »Facteurs de risque et de vulnérabilité à la maltraitance entre résidents Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesTout comme ce fut exposé au sujet des facteurs de risque et de vulnérabilité à la maltraitance envers les personnes aînées vivant à domicile, leur présence simultanée chez deux résidents ne conduira pas pour autant à l’émergence d’une situation de maltraitance. Afin de faciliter la distinction entre les facteurs de risques associés aux résidents commettant des gestes de maltraitance et les facteurs de vulnérabilité associés à leurs homologues maltraités, ceux-ci sont présentés un à la suite de l’autre dans le tableau 5. Tableau 5. Facteurs de risque et de vulnérabilité à la maltraitance entre résidents Facteurs de risque (Caractéristiques de la personne maltraitante) Appartenir au genre masculin [15; 17]. Être intolérant envers les résidents présentant des atteintes sur le plan cognitif [20]. Présenter des...
Facteurs de risque et de vulnérabilité en milieu d’hébergement Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînées► Le fait que les CHSLD soient à la fois des milieux de vie et des milieux de soins [13] génère un lot de particularités. Les facteurs de risque et de vulnérabilité à la maltraitance inhérents à ces milieux n’en font pas exception. En effet, cette double vocation s’accompagne invariablement d’une mise en tension entre les obligations des professionnels y œuvrant, les déterminants organisationnels en présence et les besoins et les aspirations des résidents y étant admis. Ce chevauchement peut déboucher, de manière involontaire, sur des situations de maltraitance ou de négligence impliquant des membres du personnel et des personnes aînées dans un contexte de soins ou de services. Le tableau 4 comprend une classification des facteurs de risque associés à la...
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Questions d’évaluation Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeQuestion 1 : Quel est le facteur le plus important à considérer dans le choix d’un anticonvulsivant chez un sujet âgé? Question 2 : Un patient de 81 ans a fait un AVC sylvien droit le 6 juin 2021 et il a fait une convulsion focale à l’hémicorps gauche avec altération de la vigilance au jour 10 post-AVC. Il a été admis en SLD le 29 novembre 2021. Il reçoit du lévétiracétam (LVT) 500 mg BID. Il n’a pas refait de crise convulsive selon la famille. Il n’a jamais eu d’EEG. Pouvez-vous procéder au sevrage du LVT? Justifiez votre réponse. Question 3 : Devez-vous demander un EEG avant de cesser le LVT? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLa survenue d’une convulsion est un événement neurologique assez fréquent en soins de longue durée. Une convulsion n’est pas synonyme d’épilepsie, celle-là pouvant être provoquée ou non. Un diagnostic d’épilepsie pourra être porté si le patient présente deux convulsions non provoquées à plus de 24 h d’intervalle ou s’il n’en présente qu’une seule, associée à un risque de récidive important de plus de 60 %, tel un AVC. Il faut garder en mémoire que les manifestations cliniques des convulsions sont souvent atypiques. Il ne faut pas oublier de réévaluer la médication des patients, puisque plusieurs médicaments ont un potentiel proconvulsivant. Il faut tenir compte du niveau de soins identifié pour le patient pour nuancer l’investigation des crises convulsives. Le choix de...
Gestion des anticonvulsivants en soins palliatifs Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLorsque les patients âgés épileptiques arrivent en fin de vie et ne sont plus capables de prendre leur anticonvulsivant par la bouche, que doit-on faire? En soins de longue durée, on a souvent affaire à des patients ayant des épilepsies peu ou pas actives ne nécessitant qu’un seul anticonvulsivant. Si on est obligé de cesser la médication, on peut se permettre une période d’observation avant d’introduire un anticonvulsivant alternatif, car il n’y aura pas nécessairement récidive de crise convulsive et le patient pourrait décéder d’une autre cause. Si le patient refait une convulsion, on traitera la ou les crises avec des benzodiazépines : Midazolam Versed 5 mg à 10 mg SC ou IM Q 30 minutes à 1 heure PRN Lorazépam Ativan...
Effet des anticonvulsivants sur la cognition Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLa majorité des effets secondaires des antiépileptiques dépendent de la dose. Un suivi systématique avec un outil standardisé peut aider à la surveillance des effets secondaires [122]. Considérant que les antiépileptiques ont été associés à une augmentation du risque de dépression, un suivi annuel devrait être considéré en utilisant l’échelle de dépression gériatrique ou de Beck [77; 123]. Réponse 10 : La désorganisation du comportement de Mme Beaulieu est probablement secondaire à l’augmentation du dosage de lévétiracétam à 1 000 mg BID. Auparavant, elle recevait 250 mg BID. Cependant, on a aussi fait l’introduction du clonazépam 1 mg HS, possiblement pour les troubles du comportement en sommeil paradoxal associés à sa synucléopathie (démence à corps de Lewy). Bien que cette benzodiazépine puisse effectivement améliorer...
Effets indésirables cognitifs Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeL’introduction d’un nouveau médicament antiépileptique chez une personne âgée peut révéler ou exacerber des déficits cognitifs préexistants, mais il y a peu d’études cherchant à le démontrer spécifiquement. Une revue systématique portant sur le traitement de l’épilepsie chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer n’a identifié qu’une seule étude randomisée contrôlée [119]. Comparativement à des personnes similaires traitées par LEV ou LTG, les patients âgés atteints de la maladie d’Alzheimer et d’une épilepsie nouvellement apparue traités par phénobarbital ont connu une détérioration de leurs performances cognitives lors du suivi à 6 et à 12 mois. Il faut dire que le phénobarbital n’est plus utilisé en première intention pour le traitement de l’épilepsie du sujet âgé, mais on l’utilise encore...
Protection osseuse Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue durée► Tous les anticonvulsivants ont été associés à une diminution de la densité osseuse pouvant débuter à partir de 6 mois de traitement. Le risque de développer de l’ostéopénie ou de l’ostéoporose serait similaire aux corticostéroïdes. Les patients épileptiques qui reçoivent un agent inducteur enzymatique (par ex. : PHT, CBZ, VPA, PB) présentent un risque accru d’ostéoporose et de fractures osseuses [111]. Les femmes âgées vivant dans la communauté et traitées par PHT en continu présentent un taux moyen de perte osseuse 1,8 fois plus élevé, avec un risque accru de 29 % de fracture de la hanche sur 5 ans, par rapport à des personnes dont l’âge est identique [112]. Ces agents entraînent une régulation à la hausse du métabolisme de...
Objectifs, efficacité et suivi du traitement Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue durée► Les objectifs de traitement sont d’éliminer complètement les convulsions (seizure freedom), d’éviter les effets indésirables et de maintenir une bonne qualité de vie. L’élimination des convulsions devrait s’observer 3 à 6 mois après avoir débuté un antiépileptique. Chez certains patients non contrôlés, après 6 mois de traitement à doses cibles, il est raisonnable d’essayer un autre agent en monothérapie. Chez un patient ne répondant pas à 2 ou à 3 essais thérapeutiques d’antiépileptiques différents, il est important de se questionner de nouveau sur le diagnostic. L’absence de réponse pourrait notamment suggérer un trouble convulsif non épileptogène. Si un patient a une épilepsie mal contrôlée, un calendrier des épisodes convulsifs est nécessaire afin de faciliter l’évaluation de l’efficacité du traitement....
Chirurgie de l’épilepsie Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLes données limitées concernant la chirurgie de l’épilepsie chez les personnes de plus de 50 ans montrent des résultats mitigés (Tableau 7). Certaines études ont montré une probabilité similaire d’être libre de crises et de risques de complications postopératoires chez les patients âgés, par rapport aux groupes d’âge plus jeunes [104; 105]. D’autres études montrent une efficacité moindre chez les adultes âgés [106; 107], ainsi qu’une probabilité légèrement plus élevée de séquelles cognitives, neurologiques et médicales postopératoires [107; 108]. Si l’âge avancé n’est pas une contre-indication absolue à la chirurgie de l’épilepsie, la décision doit être mise en balance avec la présence ou l’absence de déficits cognitifs ou fonctionnels et de comorbidités.
En savoir plus »Épilepsie résistante aux médicaments Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeL’épilepsie pharmacorésistante (EPR) est l’absence de réponse à au moins 2 anticonvulsivants appropriés et bien tolérés [102]. Les personnes souffrant d’épilepsie tardive parviennent généralement à se libérer des crises avec des doses plus faibles et moins de médicaments antiépileptiques [19]. Une étude a spécialement examiné la prévalence des EPR chez les adultes de 60 ans et plus et a constaté qu’ils étaient moins susceptibles de répondre aux critères d’EPR que les patients plus jeunes (21 % contre 5 %, p = 0,001) et qu’ils étaient plus susceptibles de prendre un anticonvulsivant en monothérapie [103].
En savoir plus »Le status epilepticus non convulsif Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeL’état de mal épileptique non convulsif peut se manifester par une altération de la vigilance ou de la conscience sans signe moteur, par un épisode confusionnel prolongé imitant un délirium, voire une psychose ou un coma inexpliqué, avec peu de caractéristiques distinctives. La non-spécificité des symptômes de présentation amène des délais diagnostiques considérables, jusqu’à 5 jours dans une série de cas [99]. Le SE survient plus fréquemment dans un contexte de maladie aiguë ou critique. Les facteurs de risque du SE non convulsif chez les personnes âgées sont les mêmes que pour le SE et comprennent des antécédents de crises convulsives, une maladie cérébrovasculaire, une démence et une maladie médicale aiguë (par ex. : cardiaque, respiratoire ou hépatique, hyponatrémie) [89; 100]....
Traitement du status epilepticus convulsif en SLD Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeIl est difficile de traiter un SE en soins de longue durée. La voie intraveineuse n’est pas disponible, la surveillance et les interventions sont limitées. Il faut en général faire un transfert en salle d’urgence même si la personne a un niveau 3 ou 4 d’intervention, car les moyens disponibles localement sont insuffisants pour assurer la prise en charge adéquate de cette condition, qui peut entraîner des inconforts pour le patient. Le SE nécessite souvent une intubation avec sédation intraveineuse. Selon une revue systématique récente, très peu d’études ont examiné le traitement du SE chez les personnes âgées [93]. Une étiologie réversible doit être recherchée rapidement, car plus de la moitié des cas sont précipités par une maladie aiguë. L’utilisation...
Status epilepticus convulsif Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue durée► La définition du status epilepticus demeure la même en gériatrie que chez les personnes plus jeunes, soit [87] : – la présence d’une crise épileptique continue de 5 minutes ou plus ou – 2 crises ou plus avec retour incomplet à l’état de conscience Comme mentionné précédemment, les personnes âgées ayant un cerveau fragilisé peuvent prendre plus de temps qu’une personne jeune à retrouver leur état de vigilance après une convulsion. Bien qu’il n’existe pas de règles établies à ce sujet, si le patient a un niveau de soins C ou D, on peut se donner une période d’observation d’au moins une heure ou 2 avant de décider de la conduite à tenir, surtout s’il semble y avoir une amélioration...
Choix de traitement Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeAlors que l’efficacité semble plutôt similaire entre les différents agents disponibles pour traiter les convulsions, ► le principal enjeu du traitement sera la tolérabilité [44]. En effet, les antiépileptiques occupent le 5e rang parmi toutes les catégories de médicaments pour leur potentiel de susciter des effets indésirables [81]. Selon les lignes directrices et les opinions d’experts sur le sujet, il y a 3 traitements de première ligne auprès de la population gériatrique : le lévétiracétam (Keppra©), la lamotrigine (Lamictal©) et la gabapentine (Neurontin©) [10; 70; 71] (Tableau 2). Ensemble, ces 3 choix traitent la vaste majorité des épilepsies du sujet âgé. Ces molécules ont un potentiel d’interactions médicamenteuses moindre, sont associées à une pharmacocinétique plus prévisible et à une meilleure tolérabilité...
Principe de traitement Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeL’indication de traitement sera déterminée par l’étiologie de la convulsion et par la possibilité de porter un diagnostic d’épilepsie [70; 71]. Doit-on traiter ou ne pas traiter une première convulsion provoquée en SLD? Si une convulsion est provoquée par un facteur réversible comme une perturbation métabolique, l’introduction ou le sevrage d’un médicament ou d’une autre substance, il faut traiter la cause sous-jacente, et il n’y a pas d’indication formelle de traitement avec un agent anticonvulsivant. ► Si une convulsion est provoquée par un événement intracrânien aigu, comme un AVC ou un traumatisme crânien, le traitement anticonvulsivant peut être approprié pour une durée limitée, et la pertinence de poursuivre l’anticonvulsivant doit être évaluée après stabilisation de l’état clinique. La décision de...
Test de dépistage cognitif Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLa réalisation d’un test de dépistage cognitif (MMSE ou MoCA) devrait également faire partie de l’évaluation de routine des adultes plus âgés souffrant d’épilepsie récente, étant donné qu’ils présentent des déficits cognitifs accrus avant même l’initiation des anticonvulsivants [55]. Question 5 : Vous revoyez Mme Beaulieu le lendemain, et elle est revenue à son niveau de base. Elle est bien éveillée, elle cherche beaucoup ses mots, comme à l’habitude, elle n’a plus de faiblesse au membre supérieur droit. Vous gardez les mêmes hypothèses diagnostiques, à savoir qu’elle a présenté une convulsion, mais vous n’en connaissez pas l’étiologie précise. Vous donnez des nouvelles à sa fille, et elle vous dit qu’elle ne voudrait pas que cela survienne à nouveau. Devez-vous traiter cette...
Polysomnographie Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeUne polysomnographie peut aider à faire la distinction entre des troubles du mouvement en sommeil paradoxal et des crises nocturnes du lobe frontal [54].
En savoir plus »Dosage d’anticorps sériques et dans le sérum LCR Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeSi on soupçonne des crises épileptiques auto-immunes, les anticorps dirigés contre le complexe potassique voltage-dépendant (par exemple LGI1 et CASPR2) sont particulièrement pertinents pour les adultes plus âgés. Si la possibilité d’un syndrome paranéoplasique semble élevée, les anticorps anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-Ma et l’anti-amphiphysine [58; 59] sont suggérés. La recherche d’auto-anticorps se fait dans le sérum et le liquide céphalorachidien.
En savoir plus »Ponction lombaire Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeUn bilan infectieux, y compris une ponction lombaire, est effectué en présence de symptômes ou de signes évocateurs d’une infection du SNC.
En savoir plus »Bilan vasculaire Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeMinimalement, il faut faire un électrocardiogramme de base pour dépister une arythmie, un trouble de conduction, une ischémie. Une évaluation cardiovasculaire plus poussée par Holter et MAPA est nécessaire si la suspicion de trouble du rythme et d’hypotension orthostatique est forte [69].
En savoir plus »EEG Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeSi le niveau de soins le permet, il est recommandé de documenter autant que possible le diagnostic de convulsion avec un EEG, mais cet examen n’est pas facilement accessible pour la majorité des CHSLD. Il faut nuancer cette recommandation. En SLD, un EEG de routine n’est pas nécessairement essentiel chez les personnes âgées lorsqu’on veut évaluer la possibilité de cesser un anticonvulsivant chez un patient ayant présenté une crise convulsive provoquée sans récidive depuis plus de 3 mois, ► car l’EEG de routine ne détecte les anomalies épileptiformes interictales (entre les crises) que chez 26 % des personnes âgées ayant présenté une convulsion récente, et chez environ 35 % des personnes âgées souffrant d’une épilepsie préexistante [64]. C’est plutôt l’ensemble...
Scan cérébral et résonnance magnétique cérébrale Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeSi le niveau de soins le permet, il est recommandé de procéder à une imagerie cérébrale par scan cérébral. Elle est plus rapide, moins coûteuse et plus accessible que la résonance magnétique nucléaire (RMN) cérébrale. Minimalement, un scan cérébral doit être réalisé chez toutes les personnes âgées présentant une possibilité de crise convulsive, étant donné la fréquence élevée des AVC et des étiologies structurelles [62; 63]. Dans certains cas, une RMN cérébrale sera nécessaire si le scan cérébral n’est pas révélateur et que le patient a des signes focaux ou que l’EEG montre des anomalies épileptiques focales. ► Environ la moitié des tomodensitométries et des RMN réalisées dans le cadre d’une épilepsie tardive identifieront une lésion focale sous-jacente, le plus...
Évaluation et investigation d’une première crise convulsive et d’une épilepsie de novo chez les personnes âgées Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeL’évaluation diagnostique d’un trouble convulsif chez le sujet âgé est similaire à celle du sujet jeune[35; 43], mais en SLD, il faut tenir compte de plusieurs contraintes. Lorsqu’une première crise convulsive est suspectée chez une personne âgée, la première étape consiste à obtenir une anamnèse précise et détaillée auprès du patient et des témoins oculaires. Cet élément pose un défi en gériatrie en raison de la prévalence des troubles cognitifs qui limitent le récit de l’épisode, et plusieurs personnes âgées vivent seules. À la base, il faut prendre les signes vitaux. ► La prise de température est essentielle à la recherche de causes infectieuses. Même si les sujets âgés ne font pas nécessairement de la fièvre, la présence d’une encéphalite...
Autres syndromes épileptiques particuliers chez le sujet âgé Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLes syndromes épileptiques sont rares en gériatrie, étant classiquement diagnostiqués chez les enfants ou au jeune âge adulte et associés à certaines maladies ou malformations génétiques. Quelques syndromes épileptiques sont cependant décrits dans la population âgée. Épilepsie généralisée d’origine génétique Quelques rares cas d’épilepsie généralisée d’origine génétique, anciennement appelée « épilepsie généralisée idiopathique », sont décrits après l’âge de 60 ans [19]. En général, il s’agit plutôt de personnes âgées ayant souffert d’une épilepsie généralisée précoce d’origine génétique présumée dans l’enfance et à l’adolescence et ayant eu une longue période de quiescence à l’âge adulte avant de rechuter à un âge plus avancé [48]. Épilepsie myoclonique à début tardif associée au syndrome de Down L’épilepsie myoclonique sénile [61] est quant à elle...
Crises épileptiques à médiation immunitaire Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLes cliniciens et les chercheurs reconnaissent de plus en plus les épilepsies à médiation immunitaire (épilepsie auto-immune) comme devant faire partie du diagnostic différentiel même chez le sujet âgé, mais elles sont rares. Les chercheurs ont identifié plus de 15 auto-anticorps ciblant des antigènes intracellulaires et de surface qui peuvent être responsables de l’épilepsie [58; 59]. Les caractéristiques cliniques prédictives d’un test d’auto-anticorps positif sont un prodrome viral, des crises dystoniques brachiofaciales et des dyskinésies orales associées [60].
En savoir plus »Crise convulsive non épileptique psychogénique Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLes sémiologies fonctionnelles d’allure ictale sont plutôt rares chez les sujets âgés, mais peuvent quand même être soupçonnées lorsque les présentations sont atypiques.
En savoir plus »Amnésie globale transitoire (AGT) vs amnésie épileptique transitoire (AET) Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeIl est difficile de départager cliniquement l’AGT de l’AET, la présentation des deux phénomènes étant similaire. En ce qui concerne l’AET, les personnes âgées présentent de brefs épisodes d’amnésie antérograde et/ou rétrograde. Les crises typiques durent moins d’une heure et sont souvent accompagnées d’hallucinations olfactives, d’automatismes [55]. L’AET est surtout associée à l’épilepsie du lobe temporal [56]. Une étude récente a démontré que la durée des épisodes n’était pas utile pour distinguer l’AET de l’AGT, mais que la durée de l’AGT était en général plus longue, avec une moyenne de 4 à 6 heures et de moins de 24 heures. La récurrence des épisodes et les autres signes accompagnateurs (hallucinations, automatismes) suggèrent plutôt une AET [57].
En savoir plus »Troubles du sommeil Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLes troubles du mouvement en sommeil paradoxal augmentent en prévalence avec l’âge et sont associés aux synucléopathies (par ex. : maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, dégénérescence multisystème). Ils peuvent être confondus avec des crises d’épilepsie nocturnes. Ils sont présents chez 13 % des personnes âgées épileptiques [54]. Il s’agit en général de mouvements élaborés, non répétitifs et non stéréotypés, mimant les rêves ou les cauchemars de la personne touchée. Les mouvements périodiques des membres inférieurs au cours du sommeil peuvent aussi être confondus avec des crises convulsives. Il s’agit en général de mouvements répétitifs stéréotypés des membres inférieurs, de durée brève, survenant par intervalle de 20 à 120 secondes.
En savoir plus »Délirium Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLe délirium et les crises convulsives peuvent coexister chez un même patient présentant une atteinte aiguë du système nerveux central (SNC) comme une maladie métabolique. La confusion postictale peut être confondue avec le délirium chez un sujet âgé [19]. Les myoclonies et les hallucinations peuvent aussi coexister chez un patient avec un délirium, mais aussi chez un patient ayant des crises convulsives avec un foyer épileptique occipital.
En savoir plus »Épisodes neurologiques focaux transitoires (ENFT) dans l’angiopathie amyloïde cérébrale Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeL’angiopathie amyloïde cérébrale (AAC) est une maladie vasculaire définie par le dépôt progressif de bêta-amyloïde dans la paroi des petites artères corticales et leptoméningées des personnes âgées. Les présentations courantes comprennent une hémorragie intracérébrale lobaire et des déficits cognitifs progressifs. Les épisodes neurologiques focaux transitoires (ENTF), également appelés « crises d’amyloïde », sont une présentation moins fréquente de l’AAC (présents dans 14 % des cas à la présentation) [53]. Ils peuvent également se présenter avec des symptômes neurologiques positifs, imitant les crises focales, ou des symptômes neurologiques négatifs, imitant les AIT. Les symptômes positifs sont généralement décrits comme des paresthésies récurrentes, stéréotypées et étendues diffusant sur des parties du corps contiguës, des phénomènes visuels positifs tels des lumières clignotantes ou des zigzags...
Syncope et chute Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLa convulsion et la syncope cardiaque, incluant le choc vagal, peuvent aussi présenter plusieurs points communs. ► La syncope sous-entend une hypoperfusion cérébrale et, tout comme pour la crise convulsive d’origine ictale, elle peut s’accompagner d’une perte de conscience, d’incontinence urinaire ou fécale, de morsures de la langue, de brefs mouvements convulsifs toniques ou cloniques. La récupération peut également être plus lente chez les sujets âgés, ayant souvent des cerveaux fragilisés par des pathologies multiples, surtout si une hypotension persiste. La clientèle âgée a de la difficulté à se rappeler des symptômes tels que les bouffées de chaleur, les nausées, les étourdissements et les troubles visuels précédant la perte de conscience. La syncope cardiaque peut se produire en position couchée...
Facteurs de risque et de vulnérabilité à la maltraitance à domicile Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesDocumentée par diverses revues systématiques et méta-analyses [27-29], cette classification renvoie principalement aux caractéristiques environnementales en présence dans le cas des facteurs de risque, ce qui comprend également les relations entretenues avec le réseau social restreint ou élargi de la personne aînée. Les facteurs de vulnérabilité, quant à eux, renvoient aux caractéristiques inhérentes à l’état de santé global de la personne, que ce soit sur le plan physique, psychologique ou social [30]. ► Sur le plan factuel, les données disponibles tendent à montrer le caractère prépondérant des facteurs de risque comme éléments explicatifs de l’apparition ou du maintien d’une situation de maltraitance dans la vie d’une personne aînée [27]. Cela ne diminue en rien les effets de la présence de facteurs...
Facteurs de risque et facteurs de vulnérabilité associés à la maltraitance Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesDans la littérature scientifique, une distinction claire s’effectue depuis plusieurs années entre les « facteurs de risque » et les « facteurs de vulnérabilité » liés à une augmentation des probabilités de vivre une situation de maltraitance. La vaste majorité de ces facteurs a été documentée chez les personnes aînées vivant à domicile. En contrepartie, l’état actuel des connaissances scientifiques sur ce sujet fait état d’un nombre limité de facteurs spécifiques aux personnes aînées vivant en CHSLD. Les sous-sections qui suivent en font une énumération la plus exhaustive possible.
En savoir plus »AVC Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLa parésie postictale de Todd peut être diagnostiquée à tort comme un accident vasculaire cérébral. Il s’agit d’une faiblesse d’un hémicorps qui survient après une crise convulsive et qui persiste en général moins de 24 heures. La paralysie de Todd peut être plus longue chez le sujet âgé ayant un cerveau fragilisé par des conditions multiples. Inversement, un événement cérébrovasculaire ou cardiovasculaire peut être identifié à tort comme une crise d’épilepsie [50]. Par ailleurs, un AVC peut être associé à une convulsion inaugurale ou imiter une convulsion. ► En règle générale, des symptômes neurologiques « négatifs » tels des déficits moteurs orientent davantage vers un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC, alors que des symptômes neurologiques « positifs » tels des mouvements involontaires...
Ampleur de la maltraitance entre résidents en milieu d’hébergement Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesUn nombre limité d’études traite de la prévalence de la maltraitance entre résidents en CHSLD sur la scène internationale et, de ce nombre, aucune ne comprend des données collectées au Québec. La revue systématique la plus récente sur le sujet, qui comprend sept articles consignant des données colligées au moyen de sondages nationaux, de plaintes aux ombudsmans ou de rapports d’incidents et d’accidents, situe la proportion des résidents impliqués dans de telles situations de maltraitance entre 12 % et 23 % par établissement [15]. En raison de l’hétérogénéité des sources de données et des diverses limitations méthodologiques de chacune des études singulières répertoriées, il a été impossible de générer une prévalence par type de maltraitance. Cette recherche a néanmoins permis de mettre à...
Diagnostic différentiel Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeDéfis du diagnostic de l’épilepsie chez les personnes âgées Il est difficile de poser un diagnostic précis d’épilepsie chez les personnes âgées, comme le montre le délai moyen de 1,7 an entre l’apparition des symptômes et le diagnostic officiel [14]. Dans une vaste étude menée auprès d’anciens combattants âgés aux États-Unis, l’épilepsie a été retenu comme un diagnostic après l’évaluation initiale par un médecin de soins primaires ou un interniste chez 73 % des personnes ayant reçu le diagnostic final d’épilepsie. Les diagnostics initiaux comprenaient une altération de l’état mental, de la confusion, des troubles de la mémoire, une syncope, des vertiges et de la démence [48]. Même en SLD, les difficultés peuvent résulter d’une saisie peu fiable de l’histoire...
Ampleur de la maltraitance en milieu d’hébergement Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesPour le moment, aucune statistique concernant exclusivement la prévalence de la maltraitance envers les personnes aînées en milieu d’hébergement, autrement dit pour les CHSLD, n’est disponible au Québec. Néanmoins, les résultats d’une méta-analyse internationale, comprenant neuf études basées sur des observations autorapportées d’employés travaillant en centre d’hébergement, en offrent une estimation. Elle révèle que 64,2 % d’entre eux auraient admis avoir commis un geste de maltraitance au cours de l’année, positionnant la maltraitance psychologique au premier rang des types rapportés (32,5 %,), suivie de la négligence (12,0 %), de la maltraitance physique (9,3 %) et sexuelle (0,7 %). Par insuffisance de données, il est impossible de fixer une prévalence globale de la maltraitance calculée à partir des déclarations autorapportées par les résidents. Toutefois, les statistiques...
Tumeur et traumatisme crâniens Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLes personnes âgées ayant des tumeurs cérébrales sont deux fois plus susceptibles de développer une épilepsie de novo [36]. Les crises convulsives sont souvent le mode de présentation d’une tumeur cérébrale dans 20 % à 40 % des cas [47]. Les personnes âgées sont plus vulnérables aux traumatismes crâniens en raison du risque accru de chutes à un âge avancé [15], ce qui peut entraîner des convulsions.
En savoir plus »Médicaments et risque convulsif Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLes personnes âgées sont particulièrement sensibles aux convulsions liées aux médicaments [43; 44] en raison de la polypharmacie, du problème de compliance à la médication, d’intoxication involontaire et des modifications pharmacocinétiques survenant avec le vieillissement physiologique [45]. ► Il est rare que des médicaments soient la cause principale d’une convulsion; c’est souvent une combinaison de facteurs. Les médicaments peuvent influencer la balance des influx inhibiteurs et excitateurs et, par le fait même, diminuer le seuil convulsif [46]. Bien que le risque proconvulsivant soit généralement faible, des convulsions provoquées peuvent survenir avec l’initiation à certains médicaments, le retrait de ceux-ci ou une intoxication aiguë [45] à ces derniers (voir Annexe 2). Les principales causes de convulsions provoquées par des médicaments sont...
Démence et épilepsie Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue durée► La démence est la deuxième cause la plus fréquente d’épilepsie gériatrique. Les maladies neurodégénératives prédisposent à l’épileptogenèse en raison de diverses modifications structurelles et biochimiques du SNC, telles que la gliose et la perte de neurones inhibiteurs dans les zones hippocampiques et néocorticales, la déposition de la protéine amyloïde qui engendrerait une excitotoxicité médiée par le glutamate, la perturbation des neurotransmetteurs et le dysfonctionnement des canaux ioniques. En présence d’angiopathie amyloïde associée à la maladie d’Alzheimer, la sidérose corticale secondaire aux microhémorragies pourrait avoir un impact épileptogène, et le statut Apo E pourrait aussi avoir un lien dans l’excitabilité membranaire [33-35]. Les personnes âgées atteintes de démence ont un risque de 2 à 10 fois plus élevé de développer...
Ampleur de la maltraitance à domicile Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesDans de nombreux pays, l’ampleur de la maltraitance fait l’objet de recherches et de publications rigoureuses depuis plusieurs années. Avec l’accumulation de données statistiques à l’échelle mondiale au cours des dernières décennies, plusieurs méta-analyses portant sur diverses populations sont disponibles, dont une sur la maltraitance des personnes aînées de 60 ans et plus vivant à domicile [22]. Cette dernière, qui compile et analyse les résultats de 52 études évaluées comme rigoureuses sur le plan méthodologique, indique qu’une personne sur six (15,7 %) a vécu une situation de maltraitance dans les douze mois précédant la collecte de données. La maltraitance psychologique étant la plus fréquemment rapportée (11,6 %), suivie de la maltraitance financière (6,8 %), physique (2,6 %), sexuelle (0,9 %) et de la négligence (4,2 %). La prévalence tirée...
Maltraitance en milieu d’hébergement, un aperçu de ses spécificités Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesLorsqu’il est question de lutte contre la maltraitance en milieu d’hébergement, certains auteurs avancent que sa conceptualisation, et par le fait même son opérationnalisation sur le terrain, se complexifie [12]. Ces nuances théoriques et cliniques tirent leurs racines du caractère unique de ces établissements, c’est-à-dire de leur double vocation : ils sont à la fois milieux de vie et milieux de soins requérant une présence infirmière constante [13]. Bien que la terminologie québécoise présentée en amont s’applique sans réserve aux CHSLD du Québec, des cas de figure a priori théoriques engendrent inévitablement des questionnements cliniques spécifiques à ces milieux lorsqu’il est question de mettre fin à une situation de maltraitance. Malgré le fait que ces cas de figure soient abordés subséquemment dans ce chapitre...
Maladie cérébrovasculaire et convulsion Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue durée► La maladie cérébrovasculaire est de loin le facteur prédictif indépendant le plus important de crises symptomatiques aiguës et d’épilepsie tardive chez les personnes de plus de 65 ans [9; 20]. Jusqu’à 65 % des personnes âgées souffrant d’épilepsie tardive présentent des signes de maladie cérébrovasculaire, et on entend ici toute notion de maladie cérébrovasculaire incluant des signes de microangiopathie ou leucoaraïose à l’imagerie et les hématomes sous-duraux. Les « microinfarctus » corticaux non visibles à l’imagerie pourraient être en cause dans les épilepsies tardives [22]. C’est une prévalence plus de 5 fois supérieure à celle des personnes appariées selon l’âge [9]. Les personnes âgées de ≥ 65 ans ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral présentent un risque relatif de développer une épilepsie...
Définition légale de la maltraitance au Québec Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesDepuis mai 2017, une définition légale est enchâssée dans la Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité. Elle permet de baliser les obligations de tous les professionnels au sens du Code des professions et celles des prestataires de soins et de services au Québec en circonscrivant ce qui est considéré comme de la maltraitance d’un point de vue juridique. Sans entrer dans les détails de ces exigences légales (section 13.1.), cette sous-section présente la définition de la Loi et met en exergue les principales distinctions existantes avec celle de la terminologie. Ainsi, il y a maltraitance selon la Loi lorsqu’ : Un geste singulier ou répétitif ou un défaut d’action...
Étiologie et facteurs de risque Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLes causes des crises symptomatiques aiguës chez les personnes âgées sont les suivantes [7; 20] : AVC aigu 50 % Encéphalopathie métabolique 6 %-30 % Hypoglycémie Hyperglycémie Hyponatrémie Hypocalcémie Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Médicaments 10 % Autres 5 %-20 % incluant TCC 4 %-10 % et infections 2 %-3 % Les personnes âgées sont plus exposées aux perturbations métaboliques et à la toxicité des médicaments en raison de l’augmentation des comorbidités, de la polypharmacie et des modifications de la fonction hépatique ou rénale liées à l’âge. Plusieurs médicaments peuvent abaisser le seuil des crises chez une personne âgée. La plupart des crises de sevrage médicamenteux chez les personnes âgées sont liées à l’alcool ou aux benzodiazépines. L’incidence maximale de la première crise de sevrage alcoolique se situe...
Présentation atypique des crises chez le sujet âgé Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeLa présentation clinique des crises convulsives est souvent atypique chez les gens âgés. Compte tenu des défis associés à l’obtention d’une histoire précise, le départ focal peut ne pas être reconnu [17]. Les auras, les automatismes et les manifestations motrices sont moins fréquents chez la personne âgée. Les crises peuvent se manifester par une confusion épisodique, des fluctuations de la vigilance, des troubles d’équilibre ou langagiers intermittents [18]. C’est souvent le caractère stéréotypé de la présentation qui nous oriente vers une étiologie ictale. L’état postictal peut aussi se présenter de façon atypique, avec de la confusion et des déficits moteurs ou langagiers, de manière plus importante que chez les patients plus jeunes. Lorsqu’un patient présente une crise focale d’un hémicorps...
Sémiologie des crises chez les sujets âgés Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue durée► La crise focale avec atteinte de l’état de conscience ou de la vigilance, anciennement appelée « crise partielle complexe », est la présentation clinique la plus fréquente en SLD, dans environ 40 % à 50 % des cas [14-16]. Dans une étude de Rowan et ses collaborateurs [16], la crise focale sans généralisation avec atteinte de l’état de conscience ou de la vigilance survenait dans 43 % des cas, la crise tonicoclonique bilatérale dans environ 25 % des cas, la crise focale avec généralisation dans 14 % des cas, la crise focale isolée dans 13 % des cas.
En savoir plus »Classification Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeNouvelle classification du type de crise convulsive selon LA LIGUE INTERNATIONALE CONTRE L’ÉPILEPSIE (ILAE) [13] Une crise peut être focale, anciennement appelée « partielle », généralisée ou à début inconnu. Une crise focale peut être motrice ou non motrice, avec atteinte ou non de l’état de conscience, avec la possibilité d’une évolution bilatérale tonicoclonique, anciennement appelée « secondairement généralisée ». Une crise motrice pourrait être précisée davantage en indiquant le genre de mouvements anormaux, c’est-à-dire toniques, myocloniques, cloniques, etc. Voici la version abrégée de la nouvelle classification des crises convulsives. Reproduit d’Epilepsia, un journal de la Ligue internationale contre l’épilepsie. Reproduction autorisée. Veuillez visiter le site de l’alliance canadienne de l’épilepsie pour des définitions et des informations plus détaillées sur les différents types de...
Définition de l’épilepsie Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeL’International League Against Epilepsy (ILAE) a proposé en 2014 [12] une définition de ce qu’est l’épilepsie. Cette définition est généralisable aux patients de tous les âges. Elle est donc définie par la survenue de l’une de ces conditions : Si le patient présente deux convulsions non provoquées à plus de 24 h d’intervalle; Si le patient présente une convulsion non provoquée associée à un risque de récidive d’au moins 60 % sur les 10 prochaines années. L’exemple classique est la survenue d’une convulsion un an après un AVC; En présence d’un syndrome épileptique associé à certaines maladies ou malformations génétiques. RÉPONSE 1 : Selon les renseignements dont vous disposez jusqu’à maintenant, il s’agirait d’un premier évènement à vie et pour l’instant vous...
Définition d’une convulsion provoquée et non provoquée Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeUne crise convulsive provoquée ou « crise symptomatique aiguë » survient en présence d’un facteur, temporaire et réversible (par ex. : AVC aigu, traumatisme crânien, sevrage d’alcool, encéphalite, etc.), qui diminue le seuil convulsif au moment de la survenue de l’événement et qui modifie temporairement l’homéostasie métabolique ou structurelle des neurones. Un délai de 7 jours est admis entre le facteur causal et la convulsion pour démontrer le lien entre les deux événements. Par ailleurs, une crise convulsive sera définie comme non provoquée en l’absence de ce lien direct [12].
En savoir plus »Terminologie sur la maltraitance envers les personnes aînées Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesDepuis 2015, une équipe intersectorielle composée de membres en provenance des milieux académique, clinique et gouvernemental travaille à l’amélioration continue de la terminologie québécoise sur la maltraitance envers les personnes aînées [10]. Insérée dans le PAM-2 ou téléchargeable sur le site de la Chaire, cette dernière fait office de langage commun entre les divers acteurs du réseau de la santé et des services sociaux, des milieux communautaire ou académique, des instances gouvernementales, des corps policiers et du système de justice depuis près de cinq ans. En plus d’y retrouver la définition générale de la maltraitance, cette terminologie aborde les deux formes et les sept types de maltraitance reconnus au Québec. ► Selon la terminologie québécoise, il est question de maltraitance lorsqu’« un...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeL’infirmière du CHSLD où vous travaillez vous appelle pour vous signaler que Mme Beaulieu du 4e ouest a fait une crise convulsive lors des soins d’hygiène. Elle a 84 ans, elle a un trouble cognitif majeur de type démence à corps de Lewy, elle présente des facteurs de risque vasculaire : HTA, diabète, MCAS, FA anticoagulée avec AOD (anticoagulants oraux directs) et une sténose carotidienne gauche de 80 %. Elle est le plus souvent au lit ou dans son fauteuil et ne marche plus seule. Subitement, elle ne répondait plus aux questions, son regard était fixe, elle avait des mouvements involontaires du membre supérieur droit. Le tout a persisté une minute. Depuis ce temps, elle est somnolente et bouge moins le...
Épilepsie de la personne âgée et épilepsie tardive Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeEn se basant sur des analyses fondées sur des données épidémiologiques et cliniques, des auteurs ont proposé le seuil de 65-70 ans pour déterminer l’épilepsie à début tardif lorsqu’une définition dichotomique est nécessaire [11]. Il a été démontré que l’âge avancé est un facteur de risque indépendant de crises symptomatiques aiguës et d’épilepsie de novo [5].
En savoir plus »Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesHistoire de cas de madame Tremblay – Les motifs expliquant l’hébergement Âgée de 92 ans, c’est lors de sa dernière visite à la salle d’urgence la plus près que madame Tremblay a été hospitalisée en soins aigus en raison d’épisodes de confusion, de chute et d’infection urinaire récurrents. À la suite de son séjour à l’hôpital, le retour à la résidence privée pour aînés n’était plus envisageable en raison de l’incapacité qu’elle avait à répondre à ses besoins et à assurer sa sécurité. Originaire d’une région rurale du Québec, Madame Tremblay a été transférée au centre d’hébergement et de soins de longue durée le plus près de sa résidence en raison de sa perte d’autonomie marquée sur le plan des activités...
Incidence et prévalence Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeL’incidence de l’épilepsie est plus élevée chez les gens âgés que dans les autres groupes d’âge. Elle est représentée par une courbe en forme de U, avec les estimations les plus élevées aux deux extrémités du spectre d’âge [5] comme démontré dans l’étude observationnelle de grande envergure de Rochester, qui s’est échelonnée sur 50 ans. L’incidence de la maladie est plus importante dans la première année de vie, diminue par la suite progressivement jusqu’à se stabiliser à l’âge adulte. L’incidence augmente à nouveau par la suite à partir de l’âge de 55 ans. Les estimations de l’incidence des nouveaux cas d’épilepsie chez les personnes âgées varient entre 1 et 3/1000 personnes-années [5-9]. Chez les patients de plus de 65 ans,...
Historique de la lutte contre la maltraitance Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesSur la scène internationale La toute première publication reconnue dans le domaine [1] traitait de la maltraitance en milieu d’hébergement en empruntant une image pour le moins percutante, soit le « granny bashing ». Depuis, les travaux foisonnent. À titre d’exemple, la Chaire de recherche sur la maltraitance envers les personnes aînées (ci-après : Chaire) répertorie les publications liées à une cinquantaine de thématiques directement reliées au sujet dans le cadre de ses veilles d’articles scientifiques [2]. C’est au carrefour des 20e et 21e siècles que la lutte contre la maltraitance envers les personnes aînées se structure à l’échelle internationale. En un peu plus d’une dizaine d’années, une série d’événements majeurs accroissent sa légitimité : l’International Network for the Prevention of Elder Abuse voit le jour...
Mise en contexte des données sur la maltraitance en milieux d’hébergement Sommaire du chapitre
Dans: Lutter contre la maltraitance envers les personnes aînéesLe champ des connaissances sur la maltraitance envers les personnes aînées a largement progressé depuis les premiers écrits dans le domaine datant des années 1970. Les constats gagnent en rigueur, ce dont témoigne l’augmentation annuelle du nombre de recensions systématiques et méta-analyses publiées. Ceci est particulièrement vrai en ce qui a trait à l’ampleur de la maltraitance, aux facteurs de risque ou de vulnérabilité y étant associés, aux conséquences en découlant et aux interventions pour la contrer. Or, ces thématiques ont majoritairement été documentées chez les personnes aînées vivant dans la communauté (maison unifamiliale, résidence privée pour aînés, HLM, etc.) et nettement moins en milieu d’hébergement. Ce faisant, peu d’articles à haut degré de scientificité exclusifs à ces milieux de vie...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Convulsion et épilepsie en soins de longue duréeAu Québec, le segment de la population québécoise âgée de plus de 65 ans passera de 16,6 % en 2013 à 25 % en 2031 [3]. L’incidence d’épilepsie de novo étant plus élevée chez les personnes âgées que dans tout autre groupe d’âge, c’est une condition qui risque d’être rencontrée fréquemment en SLD. L’épilepsie a un impact significatif sur la qualité de vie des patients âgés, leur état de santé et leur niveau d’indépendance fonctionnelle [4]. Le diagnostic et le traitement de l’épilepsie chez les personnes âgées sont difficiles, en raison : de la présentation atypique des crises; du vaste diagnostic différentiel; de l’utilisation fréquente de nombreux médicaments; de la prévalence élevée de comorbidités; des changements pharmacologiques associés au vieillissement.
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeQuelle est la principale activité du pharmacien en soins de longue durée qui est bien documentée à l’échelle internationale? Quelle est l’activité ou quelles sont les activités réservées des pharmaciens en comparaison avec les médecins et les IPS parmi les suivantes : Amorcer, ajuster ou cesser la thérapie d’un patient Émettre une opinion pharmaceutique Évaluer la condition physique et mentale Substituer un traitement Quel traitement parmi les suivants ne peut être amorcé par un pharmacien en soins de longue durée? Traitement de la dermatite atopique (corticostéroïdes topiques de puissance faible à modérée) Traitement pour la dépression majeure Traitement antifongique de la candidose orale résultant de l’utilisation d’un inhalateur de corticostéroïdes (fluconazole, itraconazole, nystatine) Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Annexe Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeCritères de vulnérabilité déterminés par l’Ordre des pharmaciens du Québec [6] Patients 4 comorbidités et plus Âge : population pédiatrique ou gériatrique Patient demeurant seul Plusieurs prescripteurs Nouveau diagnostic, raison de l’admission Perception du patient Antécédents personnels : chirurgies récentes, hospitalisations fréquentes ou récentes, présence de plusieurs allergies Manque de soutien à domicile Problèmes de santé Aigu Infection Inflammation Chronique Insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque Diabète, hypertension, hypercholestérolémie, dépression, anxiété, asthme, douleur chronique, MPOC, TDAH, VIH, etc. Cancer, maladie dégénérative du SNC, maladies inflammatoires chroniques Problèmes cognitifs, problèmes de santé mentale, toxicomanie, alcoolisme Absence d’offre de service liée au problème de santé par le réseau local de soins Médicaments 8 médicaments et plus 12 prises de médicaments et plus par jour Antibiothérapie multiple...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeEn conclusion, le pharmacien joue un rôle central en ce qui concerne la gestion de la médication en soins de longue durée. En effet, le cadre légal élargi du pharmacien au Québec permettra une réorganisation du travail dans les MA et MDA, de manière à avoir le bon professionnel à la bonne place, et ce en considérant le temps et la disponibilité clinique de chacun des professionnels. En se concentrant sur les actes pharmacologiques, les pharmaciens pourront ainsi libérer les médecins de ces activités pour que ceux-ci se concentrent sur leur champ d’expertise clinique. D’ailleurs, les premières évaluations des projets PEPS et OPUS-AP, deux projets qui projettent ce rôle élargi du pharmacien dans les MA et MDA, ont fait ressortir...
Enseignement, recherche et gestion Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeLes pharmaciens en soins de longue durée jouent aussi un rôle d’enseignant en accueillant différents stagiaires en pharmacie. Les stagiaires sont principalement des étudiants au doctorat de premier cycle et, dans certains cas, à la maîtrise en pharmacothérapie avancée. Certains pharmaciens sont également chercheurs associés ou non à différents instituts de recherche au Québec. Plusieurs pharmaciens ont aussi contribué aux initiatives PEPS et OPUS-AP décrites ci-dessus. Finalement, certains peuvent occuper, en plus des rôles cliniques, des fonctions en gestion. Il existe également des fonctions de coordonnateurs, de chef adjoint et de chefs qui ont un impact sur les soins de longue durée. Finalement, les pharmaciens ont contribué au développement d’indicateurs de la qualité de la pharmacothérapie qui seront utilisés pour...
Services pharmaceutiques : circuit du médicament Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue durée1- Prescription Par l’expertise et les connaissances des pharmaciens en pharmacothérapie, leur collaboration au moment de la prescription ou lors de la validation de l’ordonnance permet d’assurer un choix de traitement approprié pour les patients. En effet, les pharmaciens utilisent les critères de Beers ou STOP/START pour déterminer si le médicament est approprié ainsi que le fardeau anticholinergique afin de considérer l’option la plus sécuritaire pour les patients. Comme mentionné précédemment, ils procèdent à la validation de l’ordonnance conformément aux lois en vigueur. 2- Préparation et distribution Les pharmaciens assurent la disponibilité des médicaments aux secteurs de soins. Dans les cas de rupture d’approvisionnement, ils analysent la rupture en déterminant la durée et l’ampleur, ils tentent ensuite de trouver des...
Autres rôles et éléments pertinents Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeIl est important que les activités des pharmaciens en centre d’hébergement soient intégrées au parcours de soins du résident et qu’elles soient réalisées en collaboration interdisciplinaire. De plus, le rôle du pharmacien doit suivre toutes les étapes du circuit du médicament, c’est-à-dire durant le processus entourant la prescription, la préparation, la distribution et l’administration des médicaments (OPQ).
En savoir plus »Démarche OPUS-AP Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeLa démarche OPUS-AP (Optimiser les pratiques, les usages, les soins et les services – Antipsychotiques) est née d’un désir de réduire la prise d’antipsychotiques par les aînés qui n’ont pas de maladie psychiatrique et de favoriser pour ces patients une approche non pharmacologique individualisée. Il s’agit d’une initiative nationale adaptée pour le Québec. Les données québécoises font état du plus haut taux de prescriptions d’antipsychotiques chez les personnes âgées de plus de 65 ans au Canada [30; 31]. C’est ainsi que l’idée de cette démarche collaborative intégrée est née pour les centres qui prodiguent des soins longue durée. Le projet vise à améliorer la qualité des soins pour les résidents atteints de démence, ainsi que pour leur famille et leurs proches....
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeQuestion 1 – En plus de l’obstruction et de l’insuffisance du système veineux, quels autres mécanismes peuvent causer de l’œdème? Question 2 – Vrai ou faux? En phase précoce, le lymphœdème peut prendre le godet. L’œdème généralisé devient apparent lorsque le volume interstitiel augmente d’un litre. L’emploi de compression en présence d’insuffisance cardiaque peut entraîner une aggravation de la surcharge. Question 3 – Qu’est-ce que l’index tibio-brachial? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeL’œdème est un problème fréquemment rencontré en soins de longue durée. Les causes sous-jacentes de ce dernier étant multiples, il est essentiel d’en identifier la cause précise par un examen attentif afin d’offrir aux patients le traitement le plus approprié.
En savoir plus »Projet PEPS et orientations en MA/MDA Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeDeux projets majeurs ont été fusionnés en une seule démarche, qui se nomme le programme OPUS-AP/PEPS. Il s’agit de l’approche souhaitée dans les orientations ministérielles de soins et services pharmaceutiques en maisons des aînés et en maisons alternatives. Ils seront déployés conjointement en 2022, et les pharmaciens œuvrant en SLD y ont grandement contribué. Tout d’abord, quelques mots sur le projet PEPS (Projet d’évaluation de la personnalisation des soins infirmiers, médicaux et pharmaceutiques). Il permet d’optimiser le travail en CHSLD. Dans le cadre de ce projet, le travail a été stratégiquement réorganisé de manière à atteindre une meilleure efficience dans l’organisation des soins et des services en affectant le bon professionnel au bon endroit. Cette réorganisation vise à permettre à...
Traitement de l’œdème Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue durée► Les principes généraux du traitement de l’œdème sont, premièrement, de traiter la cause sous-jacente lorsque possible (cesser les médicaments en cause, traiter l’hypothyroïdie, prescrire des bas compressifs, etc.), de restreindre l’apport sodé alimentaire et, dans des cas précis, d’employer des diurétiques. L’œdème localisé se retrouve en particulier dans l’insuffisance veineuse, le lymphœdème et les ascites malignes (néoplasie péritonéale). Dans ces cas, l’emploi de diurétiques ne constitue pas le principal élément de traitement et, si leur usage devient nécessaire, il doit être fait avec prudence en monitorant de près la fonction rénale pour éviter de réduire le volume intravasculaire (urée, créatinine, électrolytes). L’insuffisance veineuse est la cause la plus fréquente d’œdème localisé. Les objectifs du traitement de l’insuffisance veineuse sont...
Investigation paraclinique Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeLa plupart du temps, aucune investigation paraclinique n’est nécessaire. Dans d’autres circonstances, une investigation limitée peut aider à clarifier la cause de l’œdème. Le Tableau 5 résume l’investigation qui peut être faite dans ces cas. Tableau 4. Investigation en cas d’œdème d’étiologie imprécise [1] Il est fréquent de retrouver plusieurs pathologies concomitantes chez les patients en soins de longue durée : par exemple de l’insuffisance veineuse, de l’insuffisance cardiaque, une dénutrition sévère et la prise de médicaments susceptibles de causer de l’œdème, tous chez un même patient. Il s’agit alors d’identifier toutes les causes possibles et de procéder à des ajustements pour chaque condition modifiable. Comment investigueriez-vous dans le cas de l’œdème de Mme L.?
En savoir plus »Investigation de l’œdème bilatéral chronique des membres inférieurs Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeL’insuffisance veineuse est la cause la plus fréquente d’œdème bilatéral chronique des membres inférieurs. Il faut toutefois s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une insuffisance cardiaque évoluant à bas bruit qui n’aurait pas encore été diagnostiquée ou d’une hypertension pulmonaire souvent reliée à l’apnée du sommeil. Les maladies rénales ou hépatiques avancées, une néoplasie pelvienne et la malnutrition sont des causes plus rares d’œdème bilatéral chronique des membres inférieurs.
En savoir plus »Investigation de l’œdème périphérique bilatéral aigu Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeL’œdème périphérique bilatéral d’apparition aiguë peut être secondaire notamment à la prise de médicaments, à l’insuffisance cardiaque, au syndrome néphrotique et à une thrombophlébite profonde bilatérale, qui est le plus souvent d’origine néoplasique. En présence d’un score de Wells élevé (2 et +) ou de D-dimères élevés, il est préférable de procéder à un doppler veineux afin d’éliminer une thrombophlébite bilatérale. Si une thrombophlébite bilatérale est éliminée ou peu probable, plusieurs hypothèses diagnostiques peuvent être évaluées en parallèle. Il faut réviser la médication susceptible de causer de l’œdème et la cesser si possible. Si le patient présente de la dyspnée, de l’orthopnée, de la dyspnée paroxystique nocturne, de la tachycardie, des crépitants ou une distension des jugulaires, il doit être...
La prévention des erreurs médicamenteuses Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeLa mise en place d’un circuit du médicament sécuritaire et efficace, l’implication des pharmaciens auprès des équipes de soins et des patients, ainsi que la réalisation du BCM sont toutes des façons d’assurer une réduction de la survenue d’incidents ou d’accidents médicamenteux [27]. Depuis 2005, Agrément Canada inclut les normes du BCM dans ses pratiques organisationnelles requises (POR). D’ailleurs, Agrément Canada exige que le BCM soit effectué à divers degrés dans le contexte des soins de longue durée, et le pharmacien y est grandement impliqué [29]. Dans tous les centres d’hébergement, le bilan comparatif des médicaments (BCM) améliore la transmission des renseignements relatifs à la thérapie médicamenteuse des patients à tous les points de transition du système de soins de santé. C’est-à-dire lors...
La gestion des effets secondaires Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeLa surveillance de la thérapie médicamenteuse est une activité réservée au pharmacien. D’ailleurs, l’APES recommande que la surveillance de la thérapie médicamenteuse soit offerte en tout temps et à tous les patients [28]. Cette surveillance par le pharmacien repose sur l’évaluation par la collecte de données, l’histoire pharmacothérapeutique, l’analyse et les recommandations. De plus, elle s’exerce lors de la gestion de l’ordonnance ou lors de l’enseignement au patient ou aux équipes de soins, lors des rencontres interdisciplinaires ou encore lors de transferts d’information pour assurer la continuité des soins [28]. Le pharmacien qui exerce en centre d’hébergement doit avoir comme réflexe de déterminer si les signes et symptômes présentés par le patient résultent de l’effet indésirable d’un médicament ou d’une interaction médicamenteuse [28]. D’ailleurs,...
La participation aux rencontres interdisciplinaires Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeLa participation des pharmaciens aux rencontres interdisciplinaires est bien documentée [6; 8; 19]. On rapporte que cela assure un usage optimal des médicaments pour les patients hébergés [19]. En collaboration avec l’équipe de soins, le pharmacien en CHSLD assure une utilisation appropriée des médicaments, qu’ils soient utilisés en prévention, en traitement ou en soulagement de la douleur ou dans le cadre de soins de fin de vie. Une révision périodique de la médication est donc de mise afin qu’il puisse participer pleinement à la mise à jour des renseignements du patient, des données spécifiques aux problèmes de santé, des mesures cliniques et des résultats de laboratoire [27]. En plus de l’utilisation optimale des médicaments par le patient, les pharmaciens peuvent communiquer l’information pertinente aux...
Déprescription Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeLa « déprescription » peut être définie comme le processus systématique permettant de déterminer et de retirer les médicaments qui causent des préjudices existants ou potentiels dépassant les avantages existants ou potentiels dans un contexte où les objectifs de soins du patient, le degré d’autonomie fonctionnelle, son espérance de vie, ses valeurs et préférences sont pris en compte [25]. Elle vise à alléger le fardeau médicamenteux et à réduire les torts tout en maintenant ou en améliorant la qualité de vie [26]. Les pharmaciens exerçant en CHSLD peuvent rencontrer les patients ou les familles et leur expliquer le bienfondé de la déprescription pour favoriser leur acceptation; également, ils peuvent être disponibles pour assurer un suivi étroit afin de s’assurer que la réduction de la...
Révision de la pharmacothérapie Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeLa révision médicamenteuse par le pharmacien consiste d’une part à obtenir le meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP), qui se détermine par une évaluation de l’historique de l’utilisation de tous les médicaments à l’aide d’une entrevue avec les patients et les familles et l’analyse d’au moins une autre source de renseignements, dans le but d’obtenir et de valider tous les médicaments pris par le patient [16]. S’ensuit une documentation complète de la médication qui comprend la dose, la voie d’administration et la fréquence du médicament. Le MSTP est un « portrait instantané » de l’utilisation des médicaments qui peut différer des ordonnances au dossier pharmacologique [15]. L’évaluation des pharmaciens aide donc à comprendre comment sont utilisés les médicaments. En second lieu, une analyse de la médication...
Démarche de soins pharmaceutiques à l’admission Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeL’approche systématique de l’évaluation de la médication du patient âgé à son admission en établissement de santé proposé par le regroupement des pharmaciens experts en gériatrie (RPEG) de l’APES va comme suit : Évaluer les habitudes de vie ou conditions médicales nécessitant une intervention Évaluer si la prise d’une médication peut expliquer la raison de la consultation ou le diagnostic d’admission Ajuster la posologie de la médication en raison d’une condition aiguë ou chronique Procéder à un analyse pharmacologique adaptée aux patients âgés et à leurs objectifs thérapeutiques Évaluer le potentiel d’effets indésirables Élaborer un plan de soins pharmaceutiques Implanter un plan de soins pharmaceutiques et de suivi
En savoir plus »Champs de compétence clinique Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeDans quel contexte de soin les compétences du médecin omnipraticien et celles du pharmacien génèrent-elles le plus de retombées positives sur la santé du patient? Quelles sont les compétences légales retenues à large échelle qui relèvent quotidiennement du rôle du pharmacien en soins de longue durée? Dans le contexte de rareté des ressources humaines et d’un modèle optimal d’organisation du travail, nous devons nous poser ces questions afin d’utiliser le bon professionnel au bon endroit. Le champ de compétence clinique du pharmacien en soins de longue durée mise sur la complémentarité des autres professionnels présents dans ce milieu de pratique et sur les champs d’expertise du pharmacien, soit la pharmacothérapie. La Figure 1 illustre des exemples de chevauchements de rôle entre...
Champ de compétence légale du pharmacien [1-5] Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeComme mentionné dans la Loi sur la pharmacie, l’exercice de la profession de pharmacien consiste à évaluer et à assurer l’usage approprié des médicaments, le but étant de détecter et de prévenir des problèmes pharmacothérapeutiques. Le pharmacien joue également un rôle dans la préparation, la conservation et la remise de médicaments dans le but de maintenir la santé, de la rétablir ou d’offrir un soulagement des symptômes [5]. L’ensemble des compétences légales dans le cadre de l’exercice de la pharmacie sont énumérées dans le Tableau 1. En résumé, le pharmacien peut ajuster ou cesser l’ensemble des médicaments, il peut prescrire les médicaments en vente libre [9] et les médicaments de l’annexe 1 à la suite d’une demande de consultation ou dans le cadre d’une pratique...
Rôle du pharmacien en soins de longue durée au Québec Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeIl est important de rappeler que le rôle des différents professionnels, y compris du pharmacien, doit être basé sur ses compétences légales et cliniques. Il ne doit pas outrepasser le champ de compétences légales, ce qui n’inclut pas obligatoirement l’ensemble des compétences légales dévolues. Par exemple, le pharmacien peut vendre des médicaments au sens de la Loi sur la pharmacie ou encore vacciner, mais ces activités ne font pas partie du rôle du pharmacien en soins de longue durée puisque les médicaments sont fournis gratuitement par les établissements, incluant le CHSLD, et parce que l’administration des vaccins est déjà effectuée par les infirmières. Changer la responsabilité entre professionnels n’apporte pas de plus-value à l’efficience du travail de chacun. Dans les...
Rôle du pharmacien au niveau mondial Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeDepuis quelques années, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) travaille à élaborer une stratégie et un plan d’action sur le vieillissement et la santé pour intervenir dans 5 domaines d’action prioritaire, soit l’engagement en faveur du vieillissement en bonne santé, l’alignement des systèmes de santé sur les besoins des personnes âgées, le développement de systèmes pour les soins de longue durée par la mise en place de systèmes de gouvernance, des infrastructures et des moyens humains, la création d’environnements adaptés aux personnes âgées ainsi que l’amélioration de l’évaluation, du suivi et de la compréhension [5]. De plus, certains pays de l’Organisation de Coopération et de Développement économique (OCDE) tels que le Canada, l’Australie, les États-Unis et l’Angleterre ont évalué le rôle...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeLes soins de longue durée sont confrontés, comme tous les secteurs, à de grands défis. Ces défis perdureront encore plusieurs années. Il s’agit du vieillissement de la population et de la rareté des ressources humaines. Le vieillissement de la population sera tel que le MSSS prévoit augmenter progressivement le nombre de lits en SLD dès cette année [1; 2]. Selon l’Institut du Québec, considérant le rythme prévu de la croissance de la population âgée, il faudrait doubler le nombre de places en CHSLD d’ici 20 ans [3]. 24 lits de soins de longue durée par 1 000 habitants de 65 ans et plus, alors que la Saskatchewan trône en tête des provinces avec 47 lits par 1 000 habitants [4]. Ce nombre a été en constante diminution...
Légende (abréviations) Sommaire du chapitre
Dans: Rôle du pharmacien en soins de longue duréeAAPA : approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier BCM : bilan comparatif des médicaments BRP : bienfaits, risques et plan de traitement CHSLD : centre d’hébergement et de soins de longue durée DSQ : dossier santé Québec MA : maison alternative MDA : maison des aînés MNP : mesure non pharmacologique MSSS : Ministère de la Santé et des Services sociaux MSTP : meilleur schéma thérapeutique des médicaments MPI : Médicament potentiellement inapproprié NNH: number needed to harm NNT: number needed to treat OC : ordonnance collective OPUS-AP : optimiser les pratiques, les usages, les soins et les services — Antipsychotiques PEPS : Projet d’Évaluation de la Personnalisation des Soins (infirmiers, médicaux et pharmaceutiques) en soins de longue durée RPA : résidence pour aînés SAPA : soutien à l’autonomie des personnes âgées SLD : soins...
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeQuestions d’évaluation du chapitre Quels sont les 5 épisodes de soins clés pour les résidents souffrant d’insuffisance cardiaque pendant lesquels une communication interprofessionnelle efficace est d’une importance capitale ? Quelles sont les étapes nécessaires pour établir le poids cible d’un résident ? On diagnostique chez un résident en soins de longue durée une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite. Il est traité avec un diurétique de l’anse. Il développe des vertiges quelques jours après la prescription d’une faible dose d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. La créatinine sérique augmente de 35 %. Vrai ou Faux : La prochaine étape la plus appropriée est d’arrêter l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeL’insuffisance cardiaque en CHSLD représente une importante entité clinique dont la prise en charge est non seulement envisageable, mais permet aussi d’améliorer la qualité de vie des résidents et du personnel. L’insuffisance cardiaque est emblématique du vieillissement de la population en ce qu’elle combine un problème de santé sérieux et des syndromes gériatriques, l’invalidité et la multimorbidité. Toutefois, une prise en charge optimale, garante de l’efficacité et de la durabilité du traitement, ne peut se faire sans tenir compte des enjeux de l’organisation qui met en place l’intervention. À terme, il devrait en résulter de meilleurs résultats cliniques pour les résidents, quel que soit leur problème de santé.
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésQuestion 1 – Quel est le taux de mortalité associé à l’hypernatrémie? 10 % 20-40 % 40-60 % 60-80 % Question 2 – Quels sont les principaux facteurs de risque de l’hypernatrémie? Question 3 – Oui ou non ? Peut-on donner un soluté dextrose 5 % par voie sous-cutanée? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésL’hypernatrémie est un problème fréquent chez les personnes âgées vulnérables vivant en CHSLD et la mortalité qui y est associée peut atteindre 40 à 60 % des patients. L’âge avancé, la comorbidité (incluant le trouble neurocognitif majeur), en plus du simple fait de vivre en centre d’hébergement, constituent des facteurs de risque associés à l’hypernatrémie. Bien que la plupart des cas soient secondaires à une déshydratation, il est important d’identifier l’hypernatrémie due à d’autres causes. En effet, la correction de la déshydratation n’est pas suffisante pour prévenir la récidive du problème si la maladie sous-jacente n’est pas identifiée et traitée.
En savoir plus »Mortalité Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésEn milieu hospitalier, l’hypernatrémie est associée à une mortalité accrue chez les personnes âgées (1,1 % pour une natrémie inférieure à 142 mmol/L, 7 % au-delà de 142 mmol/L). La durée de l’hospitalisation s’en trouve également augmentée (4,6 vs 7,8 jours) et les patients ayant présenté une hypernatrémie en milieu hospitalier sont plus souvent transférés en soins post-aigus ou en soins de longue durée [11]. En effet, il a été constaté que le transfert dans un centre de soins de courte ou de longue durée est augmenté (41,2 % vs 26,8 %). Chez les personnes âgées admises aux urgences, les facteurs de risque associés à une mortalité accrue sont : le sexe masculin, une tension artérielle basse et une correction trop lente de la natrémie [12]....
Élaborer un programme de prise en charge de l’insuffisance cardiaque pour votre centre d’hébergement et de soins de longue durée Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeQuoique limitées, les données actuelles indiquent que l’établissement de programmes de prise en charge de l’insuffisance cardiaque est non seulement réalisable en CHSLD, mais qu’il permet d’améliorer les connaissances du personnel infirmier, la satisfaction au travail et la communication interprofessionnelle, tout en optimisant la prescription de médicaments contre l’insuffisance cardiaque et en réduisant le recours aux soins de courte durée. Au cœur de ces programmes se trouvent la prestation d’une formation clinique (c’est-à-dire au chevet du patient) destinée au personnel et un accès à l’encadrement et à l’expertise clinique de spécialistes. ► Il importe toutefois de tenir compte de la durabilité du programme grâce à un solide cadre d’assurance qualité. Fleiszer et ses collègues ont mené une analyse conceptuelle de...
Complications du traitement de l’hypernatrémie Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainés► L’œdème cérébral et les convulsions sont les principales complications liées au traitement de l’hypernatrémie [1; 4]. Les neurones s’adaptent à l’hypernatrémie par l’activation de transporteurs qui entraînent une accumulation intracellulaire d’osmolytes organiques comme la créatine et le glutamate. Cet influx crée un appel d’eau intracellulaire. Une correction trop rapide de la natrémie prédispose au développement d’un œdème cérébral par le déplacement osmotique d’eau vers les neurones cérébraux, et des convulsions peuvent s’ensuivre. Le schéma suivant (Figure 2) illustre ce mécanisme. Figure 2. Effets de l’hyponatrémie sur le cerveau et les réponses adaptatives Adaptée de Figure (2) tirée de Adrogué, H. J., & Madias, N. E. (2000). Hyponatremia. New England Journal of Medicine, 342(21), 1581-1589. Reproduction autorisée.
En savoir plus »Traitement de la cause sous-jacente Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésEn cas de diurèse osmotique secondaire à une hyperglycémie, le contrôle de la glycémie est fait grâce à l’administration d’insuline. Pour réduire les pertes d’eau libre extrarénales, il importe de traiter la fièvre et de réduire la diarrhée, en cessant dans un premier temps l’emploi de laxatifs. En cas de diabète insipide néphrogénique secondaire à la prise de lithium, une augmentation de l’apport oral en eau libre, avec ou sans l’ajout d’Amiloride (2,5 – 10 mg/jour permet de réduire l’entrée de lithium dans la cellule), est indiquée. La diminution de la dose du lithium ou sa substitution pour un autre stabilisateur de l’humeur sont à envisager lorsque possible. Le diabète insipide lié à une hypercalcémie ou à une hypokaliémie nécessite...
Vivre et mourir avec l’insuffisance cardiaque : planification et établissement des objectifs de soins Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeIl est dans la nature des maladies chroniques de s’aggraver avec le temps, et l’insuffisance cardiaque ne fait pas exception. L’évolution de l’insuffisance cardiaque est souvent marquée par un déclin progressif, généralement ponctué d’exacerbations répétées et imprévisibles [10]. Petit à petit, les personnes âgées atteintes de maladies chroniques potentiellement mortelles changent d’attitude et revoient leurs objectifs de soins, qui visent non plus à maximiser la longévité, mais à préserver la qualité de vie et à concrétiser des projets à court terme, comme assister à une réunion familiale importante. Malgré la divergence des avis à ce sujet, la plupart des traitements de l’insuffisance cardiaque, comme le TMCLD, peuvent aider les résidents à réaliser ces projets. Retour sur le scénario clinique : « Je...
Prescription et utilisation optimale des médicaments Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeQuelle que soit la FEVG, la prescription optimale pour les personnes âgées et fragilisées qui sont atteintes d’insuffisance cardiaque requiert l’usage de plusieurs médicaments et soulève donc un risque accru d’effets indésirables [10]. Le tableau 6 présente des conseils pratiques à l’intention des médecins pour les aider à relever les défis que pose la prescription de médicaments destinés à cette population, à optimiser les bénéfices du TMCLD de l’insuffisance cardiaque et à minimiser les risques [10; 14]. Certes, les doses cibles du TMCLD en usage dans les essais cliniques ne sont pas nécessairement adaptées aux résidents frêles et âgés des CHSLD atteints d’insuffisance cardiaque. Par contre, en surveillant attentivement le volume intravasculaire et en administrant prudemment des diurétiques, il est possible de revoir...
Traitement à prescrire en cas d’insuffisance cardiaque Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeLes Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sont régulièrement mises à jour en ce qui concerne les traitements pharmacologiques et les traitements à l’aide de dispositifs destinés aux personnes atteintes d’insuffisance cardiaque [14; 36]. Ces lignes directrices et des outils pratiques conçus à l’intention des professionnels de la santé sont publiés sur le site web de la SCC et à l’adresse https://ccs.ca/app/uploads/2021/09/2021-HF-Gui-PG-FR-WEB.pdf. Le traitement médical conforme aux lignes directrices (TMCLD) de l’insuffisance cardiaque permet d’améliorer sensiblement les résultats cliniques des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque sur le plan de la longévité, mais aussi de l’atténuation des symptômes, de la qualité de vie et de la prévention des hospitalisations. Bien que les résidents des CHSLD et les personnes âgées et fragilisées soient...
Maladies imprévues du résident Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeMalgré tous les efforts de surveillance déployés par l’équipe, il arrive invariablement que des résidents tombent malades [20]. Dans certains cas, la décompensation cardiaque est la cause première de la maladie ou découle d’une affection primaire comme une pneumonie. Dans d’autres cas, une maladie aiguë peut venir compliquer le traitement de l’insuffisance cardiaque. Par exemple, une maladie diarrhéique aiguë chez une personne qui prend des diurétiques et d’autres médicaments contre l’insuffisance cardiaque peut entraîner une grave déplétion intravasculaire, une atteinte rénale aiguë, une hypotension orthostatique et des chutes. Il faut alors se poser les trois questions suivantes : L’insuffisance cardiaque contribue-t-elle à la maladie? Si oui, est-ce la raison première de la maladie ou y a-t-il un facteur sous-jacent? Si non, le...
Correction de l’hypertonicité Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésPour corriger l’hypertonicité, la vitesse de correction de l’hypernatrémie est importante et devrait se situer aux alentours de 0,5 mmol/L/h (maximum 10 à 12 mmol/L/24h). En effet, une correction trop lente est associée à une mortalité accrue tandis qu’une correction trop rapide peut déclencher un œdème cérébral. Deux situations font exception : en présence de symptômes sévères, la correction de l’hypernatrémie doit s’effectuer au rythme de 1 mmol/L/h et deuxièmement, une hypernatrémie aiguë (dont on peut établir par des analyses toutes récentes qu’elle s’est installée en moins de 48 heures) peut aussi être corrigée rapidement. En règle générale toutefois, l’hypernatrémie chez les personnes âgées s’installe lentement et est considérée comme une forme chronique. La cible de natrémie se situe à 145 mmol/L. En milieu...
Correction de la volémie Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésLorsque la contraction volémique est assez grave pour abaisser la pression artérielle, il faut d’abord corriger cette contraction par un soluté qui demeure dans le compartiment extracellulaire. Le normal salin, qui continent 154 mmol de Na/L, est approprié dans cette situation, puisqu’il est distribué à 100 % dans le compartiment extracellulaire [1].
En savoir plus »Tournées du médecin Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeLes médecins peuvent avoir un nombre d’heures variable à accorder aux visites régulières en CHSLD et, comme nous l’avons vu pendant la pandémie de COVID-19, autant la charge de travail des médecins que celle des infirmières peut fluctuer grandement [20]. Une bonne communication au sein d’une équipe interprofessionnelle bien préparée (préposés aux bénéficiaires compris) est donc de la plus haute importance. L’emploi de la méthode SAER (Situation, Antécédents, Évaluation, Recommandation), conjuguée à l’aide-mémoire pour faciliter le dépistage de l’insuffisance cardiaque chez les résidents des centres d’hébergement et de soins de longue durée, peut favoriser une communication efficace entre l’équipe soignante et le médecin, et donc des interventions plus rapides et mieux adaptées pour soigner un résident souffrant d’une possible décompensation cardiaque [33]....
Prise en charge Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainés► Les étapes de la prise en charge des patients présentant une hypernatrémie sont les suivantes : Corriger la volémie Corriger l’hypertonicité Traiter la cause sous-jacente
En savoir plus »Prise en charge de la forme chronique Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeCette phase de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque est sans doute la plus importante. Malgré une pharmacothérapie optimale, il y a tout lieu de s’attendre à une exacerbation de la maladie. Il est donc essentiel de mobiliser toute l’équipe du CHSLD pour s’assurer qu’elle est en mesure de reconnaître à temps les épisodes de décompensation et d’intervenir rapidement pour stabiliser la situation de manière à maintenir l’autonomie fonctionnelle et la qualité de vie de la résidente. Comme nous l’avons vu précédemment, il y a cinq épisodes de soins aux malades en phase critique qui sont déterminants pour stabiliser l’état de santé d’un résident atteint d’insuffisance cardiaque [20]: Admission du résident Surveillance du poids Tournées du médecin Changements de quart Maladies...
Imagerie Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésUn examen d’imagerie cérébrale est rarement indiqué en soins de longue durée, le manque d’apports en eau libre étant la cause principale de l’hypernatrémie. Lorsque cela est jugé cliniquement pertinent, l’imagerie cérébrale permet de confirmer ou non la présence de lésions cérébrales comme une tumeur hypophysaire.
En savoir plus »Analyses de laboratoire Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésLes analyses de laboratoires suivantes peuvent aider à identifier la cause de l’hypernatrémie : créatinine, urée, sodium, potassium, glycémie, osmolalité urinaire, électrolytes urinaires. En cas de perte d’eau libre extrarénale, le patient est oligurique (moins de 500 mL d’urine/24 heures) et l’osmolalité urinaire est supérieure à 800 mOsm/kg H2O. En cas de diurèse osmotique, le patient présente de la polyurie et son osmolalité urinaire est comprise entre 300 et 600 mOsm/kg H2O. En cas de diabète insipide, qu’il soit central ou néphrogénique, le patient sera polyurique et son osmolalité urinaire sera inférieure à 300 mOsm/kg H2O.
En savoir plus »Questionnaire et examen physique Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainés► Le questionnaire et l’examen physique doivent être axés sur les symptômes et les signes de la déshydratation. La recherche d’un foyer infectieux est de mise, car il peut être à l’origine d’une déshydratation chez les patients âgés. L’observation des caractéristiques de l’urine contribuera à l’identification d’une cause.
En savoir plus »Prise en charge de la forme aiguë Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeLa nature même des maladies chroniques rend les poussées inévitables, une règle à laquelle n’échappe pas l’insuffisance cardiaque, même chez les résidents tout juste sortis de l’hôpital. Il ne faut jamais présumer ou tenir pour acquis que l’état de santé des nouveaux résidents est stable. Quand vient le temps de planifier la prise en charge de la décompensation cardiaque, il importe de connaître les soins que le résident souhaite recevoir et s’informer à nouveau sur ceux-ci à l’issue de la période de soins, si le résident se rétablit. Il convient en outre de déterminer les facteurs susceptibles d’être à l’origine de l’exacerbation de l’insuffisance cardiaque [14]. Les causes, qui sont évaluées par analyses sanguines, électrocardiogramme et radiographie du thorax, peuvent notamment...
Considérations liées à la prise en charge Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeIl y a trois questions importantes à se poser pour aborder la prise en charge d’un résident souffrant d’insuffisance cardiaque : Quels soins le résident souhaite-t-il recevoir? Le résident présente-t-il une décompensation cardiaque requérant une intervention immédiate? Quelles sont les interventions nécessaires pour prendre en charge l’insuffisance cardiaque chronique chez cette personne? Les Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur l’insuffisance cardiaque sont régulièrement mises à jour et fournissent des recommandations complètes, fondées sur des preuves, quant à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique et aiguë. Les lecteurs qui désirent en apprendre davantage à ce sujet sont invités à consulter l’article intégral à l’adresse https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(21)00055-6/fulltext (en anglais). Nous nous attacherons pour notre part à offrir des conseils pratiques...
Présentation clinique de l’hypernatrémie Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésLe patient hypernatrémique peut présenter de la soif. Initialement, cette soif est intense, mais elle a tendance à s’atténuer avec le temps. De façon générale, les patients ayant une natrémie inférieure à 160 mmol/L sont peu symptomatiques. ► Les symptômes de l’hypernatrémie sont essentiellement neurologiques, car ce déséquilibre électrolytique induit une encéphalopathie métabolique, qui se manifeste par une altération de l’état de conscience proportionnelle à la sévérité de l’hypernatrémie, par de l’irritabilité, une apathie, de l’asthénie, des hallucinations, un trouble délirant et éventuellement par des convulsions. Lorsque l’hypernatrémie survient dans un contexte d’hypovolémie, le patient présente de l’hypotension orthostatique, parfois aussi en position couchée, et de la tachycardie. Lorsque ces symptômes sont présents, le clinicien doit en tenir compte pour...
Causes Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésCertaines interventions peuvent provoquer une hypernatrémie, comme l’administration intraveineuse excessive d’un soluté contenant une concentration élevée en sodium (soluté hypertonique, bicarbonate de sodium), ou l’ingestion d’importantes quantités de sel par voie orale. Ces événements sont plutôt rares et dans la plupart des cas, c’est plutôt un déficit d’apport en eau qui est responsable de l’hypernatrémie. Dans ce cas, une hypernatrémie persistante survient si les mécanismes régissant la soif sont altérés ou si l’accès à l’eau est restreint (coma, contentions physiques ou atteinte cognitive et delirium). Certains patients hébergés peuvent refuser de s’hydrater suffisamment, alors que plusieurs autres dépendent d’autrui pour être hydratés. Pour cette raison, la survenue d’une déshydratation hypernatrémique dans cette population peut être un indicateur de négligence. Certaines...
Physiologie Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésLes reins ont pour fonction de maintenir constants le volume, la tonicité et la composition électrolytique des liquides corporels. Ils filtrent chaque jour 180 L d’eau et régulent l’osmolalité sanguine en concentrant ou en diluant l’urine. L’excrétion journalière urinaire est d’environ 900 milliosmoles (mOsm) dont 50 % est composée d’électrolytes et 50 % est non électrolytique. L’osmolalité urinaire habituelle est de 600 mOsm/kg H2O en supposant des ingesta en liquide d’environ 1.5 L par jour. En fonction des situations cliniques, les reins peuvent produire une urine isotonique de 300 mOsm/kg H2O (associée à une production moyenne de 1,5 L d’urine/24h). Ils peuvent également concentrer l’urine jusqu’à 1 200 mOsm/kg H2O (associée à une oligurie, soit environ 750 mL d’urine/24h) ou la diluer jusqu’à 50 mOsm/kg H2O (associée à une polyurie...
Épidémiologie Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainés► Chez la personne âgée, l’hypernatrémie s’accompagne d’une importante morbidité et d’une mortalité accrue. La prévalence de l’hypernatrémie chez les patients hospitalisés et âgés de 75 ans et plus est d’environ 5 % [2]. Sa prévalence en soins de longue durée aux États-Unis est de 1 %. Ce chiffre grimpe à 30 % chez les résidents fiévreux nécessitant une hospitalisation en Centre Hospitalier de Soins Généraux et Spécialisés (CHSGS) [3]. La mortalité associée à l’hypernatrémie chez les personnes âgées est très élevée, entre 40 % et 60 %. Elle est liée soit à un retard de traitement, à un traitement trop rapide, qui peut entraîner de l’œdème cérébral, ou au fait de ne pas avoir identifié une cause infectieuse sous-jacente lorsque c’était le cas [4].
En savoir plus »Définition Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésLe sodium est un cation essentiel pour maintenir, entre autres, le volume intravasculaire. ► Une hypernatrémie survient en raison d’un déficit relatif en eau par rapport à la quantité de sodium dans le compartiment extracellulaire. Elle se définit plus précisément par une concentration sérique en sodium supérieure à 145 mmol/L [1].
En savoir plus »Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésMme B, 92 ans, a été admise en CHSLD deux ans plus tôt pour une perte d’autonomie. Son niveau de soins stipule qu’elle ne veut pas de réanimation cardiorespiratoire et pas de transfert aux urgences. Antécédents : Trouble neurocognitif majeur mixte Syndrome d’immobilisation Dysphagie sévère Diabète de type 2 sous insuline Insuffisance rénale chronique de stade 4 Hypothyroïdie Ostéoporose Le 20 janvier : Mme B présente une toux grasse et de la fièvre. L’anamnèse et l’examen physique font soupçonner une pneumonie d’aspiration. Un traitement empirique par antibiotique est amorcé avec l’amoxicilline-acide clavulanique et on procède à des analyses sanguines. Le 21 janvier : La formule sanguine révèle une leucocytose à 14 300 et une neutrophilie à 11 800. La créatinémie est à 184...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: L’hypernatrémie chez les ainésL’hypernatrémie est un problème fréquent chez les personnes âgées en perte d’autonomie, qui s’accompagne d’une importante mortalité. La fréquence de ce phénomène est liée aux changements physiologiques qui surviennent avec le vieillissement. Globalement, les personnes âgées ressentent moins la soif, ont une moins grande capacité rénale à concentrer les urines et présentent une diminution du volume d’eau corporelle totale. Ces changements peuvent être exacerbés par la prise de certains médicaments, dont les diurétiques. Dans les centres d’hébergement, une hypernatrémie est le plus souvent le résultat d’une déshydratation, soit un manque d’eau par rapport au sodium dans l’organisme.
En savoir plus »Appliquer le modèle de prévention et de prise en charge des maladies chroniques à l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue durée Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeDécrit pour la première fois en 1996 par Wagner et ses collaborateurs, le modèle de prévention et de prise en charge des maladies chroniques place le patient au cœur d’un continuum de soins visant à optimiser la réponse clinique grâce à la participation du patient, à la prestation proactive de soins interprofessionnels et à l’intégration des services du réseau de santé [15]. On tient compte ainsi de tout l’éventail des besoins, de la prévention aux soins de fin de vie, en passant par le maintien de la santé à long terme. Malgré le peu d’études sur la question, une récente revue exploratoire de la littérature suggère que la prise en charge de l’insuffisance cardiaque en CHSLD pourrait enrichir les connaissances sur cette...
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Le défi de l’insuffisance cardiaque chez les personnes âgées Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeUne résidente tout juste admise en CHSLD se montre très agitée la nuit et réclame son mari. Elle a des antécédents de maladie d’Alzheimer, de maladie coronarienne, de fibrillation auriculaire, d’insuffisance rénale chronique et d’ostéoporose. Elle a besoin d’énormément d’aide pour vaquer à des activités quotidiennes comme se vêtir et se laver. Elle est incontinente la nuit, mais l’analyse d’urine ne révèle aucune infection des voies urinaires. Elle a peu d’appétit et passe la journée à somnoler dans un fauteuil. Elle a reçu un diagnostic de dépression et s’adapte difficilement à la vie en CHSLD. On lui a prescrit de prime abord 7,5 mg, puis 15 mg de mirtazapine au coucher. Malgré cela, elle continue à mal dormir, si bien que le...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: La prise en charge de l’insuffisance cardiaque en centre d’hébergement et de soins de longue duréeIl y a des millénaires que le syndrome classique de l’insuffisance cardiaque est documenté. Si la maladie est bien connue de la Grèce et de la Rome antiques, c’est à l’Égypte ancienne que remonte sa première description [1-3]. Elle est également au cœur d’un des premiers essais cliniques mené par William Withering sur les effets de la digitaline, une substance extraite des feuilles de la digitale pourprée [4]. En dépit de cette longue histoire, l’insuffisance cardiaque telle qu’on l’a toujours connue est en voie de changer. De nos jours, la prévalence de cette maladie connaît une hausse fulgurante. Si elle était principalement associée dans l’Antiquité à une cardiopathie valvulaire d’origine congénitale ou acquise, elle témoigne aujourd’hui de la présence d’une maladie cardiovasculaire...
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueQUESTIONS D’ÉVALUATION 1- Laquelle de ces définitions correspond au stade 5 de l’insuffisance rénale selon la classification de Kdigo? DFGe moins de 30 ml/min DFGe moins de 25 ml/min DFGe moins de 20 ml/min DFGe moins de 15 ml/min DFGe moins de 10 ml/min 2. Au stade 4 d’insuffisance rénale, laquelle de ces affirmations est fausse pour traiter le diabète? Les doses de metformine (biguanides) ne doivent pas dépasser 500 mg, 2 fois par jour Le liraglutide (agoniste des récepteurs GLP-1) a un effet protecteur sur les reins Le glyburide (sulfonylurée) ne doit pas être donné On n’a pas besoin de diminuer les doses du répaglinide (sécrétagogue) On ne doit pas diminuer les doses de la linagliptine (inhibiteur du DPP4) 3. Au stade 4 d’une insuffisance rénale...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueUn traitement conservateur sans dialyse des patients en insuffisance rénale sévère et terminale est une option à envisager chez les patients âgés et frêles, ceux souffrant de comorbidités importantes, incluant la démence ou une autre insuffisance organique terminale, ainsi que ceux avec un mauvais statut fonctionnel. Ces patients devraient être suivis en soins de longue durée dans leur milieu de vie. L’objectif de confort prime : il inclut le traitement actif des comorbidités et des complications fréquentes retrouvées en insuffisance rénale terminale. Tout doit être fait pour améliorer la qualité de vie des patients. Les médecins traitants devraient communiquer franchement et clairement avec leurs patients et leurs proches les informations relatives au pronostic de vie et aux limites des interventions lorsque...
Détection d’une fin de vie imminente avec prescriptions anticipées Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueUrémie L’urémie se manifeste par de l’anorexie, des nausées et des vomissements, des crampes musculaires, ainsi que par de la somnolence et de la confusion. On retrouve en toute fin de vie une haleine d’urée typique et une respiration dite de Kussmaul (inspiration profonde suivie d’une expiration brève et gémissante). Le tableau ci-dessous résume les principaux signes et symptômes en toute fin de vie d’insuffisance rénale. Tableau 13 – Signes et symptômes en fin de vie d’insuffisance rénale Perte d’appétit, cachexie, nausées, perte de poids Somnolence accrue le jour Grande faiblesse (chutes, patient grabataire) Désintérêt face aux proches et à la vie Échec du traitement maximisé pour l’insuffisance rénale, arrêt de la dialyse Des propos clairs quant au désir de...
Convulsions Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueUn peu moins de 10 % des patients qui cessent la dialyse, ainsi que ceux en phase terminale, présenteront des convulsions. Il n’est pas recommandé de donner des anticonvulsivants préventifs [76]. Tableau 12 — Anticonvulsivants en fin de vie — Ajustements en insuffisance rénale. Traitement chronique pour prévenir les récidives L’acide valproïque a un métabolisme essentiellement hépatique. Il est disponible en format liquide, qui peut être donné oralement puis par voie rectale en toute fin de vie ou en milieu de vie. On doit surveiller son niveau sérique en raison de la liaison variable aux protéines. Le lévétiracétam (Keppra®) peut être utilisé en insuffisance rénale sévère à doses réduites, 250 mg à 750 mg aux 12 heures si le DFGe est entre...
Péricardite urémique Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueCette complication de l’insuffisance rénale sévère est un facteur de risque élevé de mortalité chez ces patients. La péricardite urémique est causée par une inflammation du péricarde d’étiologie imprécise : son incidence est en corrélation avec un niveau élevé d’urée (plus de 33 mmol/l) et une dialyse insuffisante ou absente [72]. L’épanchement péricardique peut être parfois hémorragique, à plus forte raison si le patient est anticoagulé ou s’il souffre de dysfonction plaquettaire. La douleur thoracique est typiquement exacerbée par la position couchée, et le patient peut présenter de la fièvre et une atteinte de son état général. Il n’est pas toujours possible d’entendre un frottement péricardique, mais il faudra rechercher des signes de tamponnade incluant la tachycardie, la baisse de tension artérielle et...
Atteinte du système nerveux Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueOn retrouve en toute fin de vie d’insuffisance rénale une atteinte du système nerveux central qui se manifeste par une encéphalopathie avec confusion, un délirium, des hallucinations, rarement des convulsions, puis par une diminution de l’état de conscience jusqu’au coma. On retrouve aussi souvent chez ces patients une polyneuropathie et des mononeuropathies urémiques, surtout chez les patients qui ne sont pas admissibles à la dialyse. Les patients se plaignent alors de douleurs neuropathiques, de perte de sensations, d’engourdissements et surtout de brûlures aux pieds, une présentation fréquente de la neuropathie urémique. Plus la dialyse est retardée, plus la symptomatologie s’aggrave, moins il y aura d’amélioration des symptômes neurologiques avec la dialyse. Chez les patients non admissibles à la dialyse, le...
L’acidose métabolique Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueCelle-ci résulte de la diminution progressive de l’excrétion des ions hydrogènes par les tubules rénaux. Il faut toujours corriger une hypocalcémie sévère avant de corriger l’acidose, pour éviter les convulsions. Le carbonate de calcium per os permet de corriger l’hypocalcémie et procure l’apport d’un sel alcalin. Selon le niveau de soins décidé par le patient, l’acidose métabolique se traite en milieu hospitalier lorsque très sévère, sinon par voie orale à domicile. Le traitement de l’acidose métabolique est amorcé lorsque les bicarbonates sont à 22 mmol/l ou moins. Si le patient n’est pas en toute fin de vie, on lui donne des suppléments oraux d’alcalins (bicarbonates de sodium) par voie orale en débutant à 500 mg TID, à augmenter progressivement selon la réponse.
En savoir plus »Arrêt de la dialyse Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueNombreux sont les grands insuffisants rénaux qui choisissent de cesser la dialyse. Le défi réside dans la détection du moment dans le parcours de soins du patient où les bienfaits de la dialyse sont moins présents sinon absents alors que la maladie et les malaises associés prennent de plus en plus de place [69]. Une baisse de statut fonctionnel est le signal de base pour réévaluer rapidement avec le patient et ses proches les limites du traitement par dialyse et la possibilité de cesser celle-ci. La première raison de l’arrêt de la dialyse en Amérique du Nord est la mort du patient, ce qui est dommage [70]. En effet, moins de 10 % des patients rapportent avoir discuté de leur niveau de soins...
Fin de vie d’insuffisance rénale Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLorsque l’insuffisant rénal est épuisé, faible et en lourde perte d’autonomie, il faut préparer d’avance sa fin de vie, même s’il est très difficile de prévoir le moment de celle-ci. La première étape consiste en la réduction du nombre de médicaments à prendre, appelée « déprescription » : on laisse au patient uniquement les médicaments dont l’arrêt pourrait entraîner des souffrances ou une mort prématurée. Le Tableau 11 détaille cette déprescription, à expliquer au malade et à ses proches en termes de qualité de vie et de futilité de certains traitements au stade avancé de la maladie. Cette réduction du nombre de pilules peut même aider à redonner de l’appétit à certains patients. Tableau 11 — Déprescription en insuffisance rénale terminale (espérance de...
Infections fréquentes et sévères Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLes patients souffrant d’une insuffisance rénale sévère sont à risque élevé d’infections, surtout d’infections bactériennes pulmonaires, cutanées et urinaires. Ces infections peuvent précipiter la fin de vie chez ces patients frêles. La vaccination préventive annuelle contre l’influenza, et aux 5 ans contre le pneumocoque, est très importante chez ces patients, tout comme la vaccination contre l’hépatite B.
En savoir plus »Malnutrition Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLa malnutrition est fréquente, en raison des nausées et de l’anorexie en insuffisance rénale avancée [66]. La malnutrition est fortement corrélée avec le risque de décès. Une baisse de l’albumine sérique et la perte de poids sont des marqueurs fiables de malnutrition. Ceux-ci peuvent être mesurés aux 3 mois chez les patients dont le DFG estimé est inférieur à 20 ml/min/1,73 m2, [67]. La nécessité de réduire les protéines alimentaires nuit à la prévention de la malnutrition chez ces patients. Leur diète devrait donc comprendre au moins 30 à 35 kcal/kg par jour de protéines. Le guide de pratique de la KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) détaille les éléments nutritionnels à proposer à un insuffisant rénal sévère, tout comme le feuillet destiné aux patients...
Hausse ou baisse du magnésium Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueL’augmentation du magnésium à plus de 1,0 mmol/l ou la baisse de celui-ci à moins de 0,7 mmol/l peuvent survenir en insuffisance rénale. Les hypermagnésémies symptomatiques, modérées ou sévères, sont rarissimes et, le plus souvent, iatrogènes (antiacides ou laxatifs à base d’oxyde de magnésium ou suppléments de magnésium). Le traitement possible des taux élevés et symptomatiques de magnésium (plus de 4 mmol/l) (nausées, céphalées, somnolence, hypotension, paralysie musculaire, dépression puis arrêt respiratoire) est la dialyse si le patient y est admissible. Sinon, en urgence, on administre en milieu hospitalier du gluconate de calcium IV, 1-2 ampoules de 10 mg en 10 minutes. L’insuffisance rénale réduit en général l’excrétion de magnésium; en présence d’hypomagnésémie, il est donc important d’en déterminer la cause (pertes digestives, inhibiteurs des...
Inflammation endothéliale chronique Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueL’insuffisance rénale provoque et aggrave l’artériosclérose, entre autres par des calcifications qui se déposent dans la paroi des vaisseaux. On observe chez les insuffisants rénaux des calcifications de la média des artères de petit et de moyen calibre. Elles se traduisent par de fines calcifications artérielles, circonférentielles, plus rarement nodulaires, bien visibles aux chevilles, aux pieds et aux mains. Lorsqu’elles sont étendues, elles peuvent entraîner des nécroses ischémiques cutanées, sous-cutanées ou musculaires (calciphylaxie). En cas d’ostéodystrophie rénale, l’excès de calcium alimentaire ou thérapeutique n’est plus « tamponné » par les os, ce qui entraîne des calcifications vasculaires et parfois de l’hypercalcémie. On retrouve donc chez ces patients une augmentation de l’incidence de la maladie cardiaque artériosclérotique, de la maladie vasculaire cérébrale et...
hyperuricémie Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueParfois, l’hyperuricémie (plus de 480 micromoles/l) devient symptomatique chez les grands insuffisants rénaux : goutte aiguë, arthrite goutteuse chronique et, beaucoup plus rarement, néphrolithiases. À des niveaux très élevés d’acide urique (plus de 600-775 micromoles/l), ce qui est exceptionnel, le patient est à risque de développer une néphropathie hyperuricémique qui pourrait aggraver l’insuffisance rénale. Le traitement des crises de goutte en insuffisance rénale sévère est compliqué puisque la colchicine n’est pas recommandée (toxicité), si ce n’est à très petites doses (Tableau 9 – Complications fréquentes associées à une insuffisance rénale sévère avec ou sans dialyse — Synthèse des principaux traitements). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en raison de leur effet de rétention sodée, d’augmentation de la TA et d’irritation gastrique....
Pathologies articulaires Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueOn retrouve chez les insuffisants rénaux des spondyloarthropathies (colonne cervicale surtout), des tunnels carpiens, des monoarthrites cristallines goutteuses (en lien avec l’augmentation sérique de microcristaux d’acide urique) ou associées à des dépôts de fer ou d’amylose. On peut retrouver chez ces patients des tophi (dépôts d’urates dans les tissus), habituellement indolores. Les ostéonécroses (nécroses osseuses) peuvent survenir chez l’insuffisant rénal, avec ou sans corticoïdes. Elles touchent en particulier la tête fémorale, mais aussi les condyles fémoraux, la tête humérale, le cuboïde, les condyles huméraux et le talon. L’arthropathie survient rarement avant 2 à 3 ans d’évolution de l’insuffisance rénale sévère. Les crises aiguës de goutte sont habituellement traitées avec les corticostéroïdes, soit en infiltrations locales, soit par voie orale à...
Ostéoporose Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLes fractures de fragilité sont fréquentes chez les insuffisants rénaux, d’étiologie multifactorielle. On retrouve aussi souvent chez ces patients une déficience en vitamine D. On recherche alors une déminéralisation (ostéomalacie), une ostéite fibreuse (hyperparathyroïdie secondaire avec remodelage osseux élevé), un os adynamique ou de l’ostéoporose. Même si le risque de fractures apparaît dès les stades précoces de la maladie rénale, plus l’insuffisance rénale est sévère, plus grand est le risque de fracture. ► La détection de l’ostéoporose repose habituellement sur l’évaluation du risque de fracture à 10 ans à partir d’une échelle standardisée comme le FRAX, avec mesure subséquente au besoin de la densité osseuse en radiologie (Score T). Même si le FRAX ne tient pas compte de la fonction...
Ostéodystrophie rénale – Hyperphosphatémie – Hyperparathyroïdie secondaire Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueIl faut ici différencier le phosphore du phosphate : l’ion phosphate est un sel qui combine le phosphore (P) avec 4 atomes d’oxygène (PO4). Le phosphore est présent dans plusieurs aliments consommés couramment. Le corps a besoin de phosphates pour plusieurs processus biochimiques fondamentaux : 85 % du phosphate est fixé dans les os, et la grande majorité de celui-ci est excrétée par les reins. En insuffisance rénale, l’hyperphosphatémie sérique résulte de la diminution de son excrétion rénale. Ceci est le point de départ d’une cascade métabolique néfaste pour le corps. Les ions phosphates en excès s’allient aux ions calciums dans le sang pour tenter de réduire les phosphates sériques. Ceci entraîne une baisse sérique du calcium ainsi que des calcifications diffuses au...
L’anémie Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueOn définit l’anémie par une hémoglobine inférieure à 130 g/dl chez les hommes, et inférieure à 120 g/dl chez les femmes. En insuffisance rénale, elle résulte de la baisse de production d’érythropoïétine par les reins et d’une réduction de la demi-vie des érythrocytes. L’anémie est très fréquente en insuffisance rénale avancée (Tableau 10). Elle est habituellement normochrome et normocytaire. Son incidence augmente lorsque la filtration glomérulaire descend sous 60 ml/min/1,73 m2, en particulier chez les diabétiques [52; 53]. Tableau 10 — Incidence de l’anémie selon le niveau de filtration glomérulaire DFG estimé de 60 ml/min/1,73 m2 : 1 % DFG estimé de 30 ml/min/1,73 m2 : 9 % DFG estimé de 15 ml/min/1,73 m2 : 33-67 % Non traitée, l’anémie chronique de l’insuffisance rénale...
Hyperkaliémie Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueOn retrouve souvent de l’hyperkaliémie en insuffisance rénale, et ce, même si la médication à risque d’augmenter le niveau de potassium (AINS, IECA, ARA, Aldactone) a été cessée. Une consultation avec un nutritionniste est essentielle ici, pour tenir compte des goûts alimentaires du patient. Chez un patient âgé frêle en fin de vie, on peut choisir de ne pas mesurer le potassium ni de traiter une éventuelle hyperkaliémie. Ces décisions sont à prendre avec le patient et ses proches. La gestion des hyperkaliémies varie selon le niveau sérique de potassium (Tableau — Gestion des niveaux de L’HYPERKALIÉMIE)* [50]. Tableau 8 — Gestion des niveaux de l’hyperkaliémie 1) Vérifier qu’il ne s’agit pas d’une pseudo-hyperkaliémie (hémolyse sur un garrot gardé en place,...
Complications de l’insuffisance rénale sévère Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueOn vous appelle en urgence pour Mme Bolduc, car son potassium sérique est élevé : 6,2. Mme se dit un peu fatiguée, mais son examen physique est normal. Selon votre évaluation, elle n’est pas en toute fin de vie et apprécie encore ses journées. Vous appelez ses proches, qui souhaitent la traiter dans son milieu de vie sans hospitalisation (niveau C de soins sans réanimation). Quelles molécules peuvent être données pour traiter l’hyperkaliémie de façon sécuritaire en milieu de vie et quelles autres complications prévoir chez cette patiente?
En savoir plus »Dépression Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLes insuffisants rénaux ont une incidence élevée de problèmes de santé mentale (troubles affectifs, délirium, démence, psychose) : 9 % des patients dialysés sont hospitalisés pour un problème de santé mentale, incidence plus élevée que celle de patients souffrant d’autres maladies chroniques [42]. La dépression est présente chez 20 % des patients dialysés, et 38 % des patients non dialysés au stade 5 [43]. La mortalité des insuffisants rénaux lorsqu’ils souffrent de dépression est plus élevée [44]. L’anxiété est aussi un problème prévalent chez les insuffisants rénaux sévères sous dialyse (46 %) [45]. La validité des questionnaires de dépistage d’anxiété et de dépression est remise en question en insuffisance rénale sévère en raison de la similarité de plusieurs symptômes (asthénie, anorexie, perte de poids, troubles de sommeil). À ce...
Fatigue, asthénie Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLa fatigue est prévalente en insuffisance rénale avancée. Le traitement de l’anémie avec l’érythropoïétine en injections peut réduire la fatigue, tout comme la normalisation du magnésium, du phosphate et du calcium [26]. Il faut également s’attaquer à d’éventuels problèmes de sommeil.
En savoir plus »Syndrome des jambes sans repos Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLes malaises nocturnes typiques du Syndrome des jambes sans repos (« impatiences des jambes ») sont fréquents en insuffisance rénale. Ce syndrome est caractérisé par une sensation d’inconfort provoquant un besoin irrésistible de bouger les jambes, pire au repos, donc surtout la nuit, sauf pour les patients sous dialyse, où ces inconforts surviennent aussi le jour. Le syndrome d’impatience des jambes est plus fréquent et sévère chez les patients non dialysés et ceux en fin de vie. Le premier traitement consiste en une intensification de la dialyse si celle-ci est en cours, sinon, au début de celle-ci si le patient est candidat à la dialyse. Un bilan martial mérite d’être fait : on donne des suppléments de fer en présence d’un déficit. Il...
Le prurit Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLe prurit est fréquent en insuffisance rénale au stade 5 ou après un traitement de dialyse [38]. Le prurit urémique est généralisé dans 20-50 % des cas : sinon, il est surtout localisé au dos, aux membres inférieurs, aux avant-bras et au thorax, avec des lésions chroniques de grattage. ► Il est important d’éliminer les causes contributives telles que le déficit en fer, la xérose cutanée, les allergies, les infestations parasitaires, les dermites de contact, etc. ► Les ongles doivent être gardés très courts pour éviter les plaies cutanées par grattage; il est nécessaire de garder la peau bien hydratée, d’éviter les bains chauds prolongés et les savons asséchants et parfumés. On favorise plutôt les douches rapides. ► Certains traitements topiques peuvent être...
Les douleurs Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche clinique50 % des patients au stade 5 d’insuffisance rénale présentent des douleurs, qu’ils soient dialysés ou non [6]. Ce pourcentage monte à 70 % dans le dernier mois de vie [28; 29]. Les causes les plus fréquentes sont les douleurs neuropathiques, la maladie vasculaire périphérique et la maladie cardiaque artériosclérotique [30]. L’acétaminophène peut être donné aux insuffisants rénaux sans danger (métabolisme hépatique). Le tramadol, un opiacé doux habituellement associé à l’acétaminophène, peut aussi être proposé, à petites doses. En revanche, dans cette population, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués. Les corticostéroïdes sont à utiliser avec prudence en insuffisance rénale sévère en raison de leur toxicité et du risque de surcharge, mais on peut considérer leur usage à court terme chez certains patients, lors d’une...
Traitement des principaux symptômes de l’insuffisance rénale sévère Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLe Tableau 6 résume les molécules recommandées pour traiter les nombreux symptômes que l’on peut retrouver en insuffisance rénale sévère. Certains seront détaillés plus loin [26]. Tableau 6 — synthèse du traitement des symptômes de l’insuffisance rénale au stade 5 [27] Symptômes Molécules suggérées* Douleurs Acétaminophène Tramadol Hydromorphone (pas la morphine) Oxycodone en 2e choix, car pas de formulation SC Fentanyl Trans dermique avec une grande prudence et à très petites doses Méthadone avec une très grande prudence et à très petites doses Gabapentine : Patient non dialysé : gabapentine 100 mg 1 soir sur 2, puis augmenter très progressivement Patient dialysé : gabapentine 100 mg après chaque dialyse, à augmenter au besoin Prégabaline (LyricaÒ) : Cl. Créat. entre 30-60 ml/min : maximum par jour 300 mg Cl. Créat. entre...
Traitement du diabète chez un insuffisant rénal sévère Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLe traitement du diabète chez les insuffisants rénaux est complexe en raison du grand nombre de molécules disponibles pour le diabète 2, du métabolisme rénal différent de chacune et des changements récents des recommandations [18-20]. Un appel au pharmacien peut être utile, car les recommandations changent souvent. Le tableau suivant (Tableau 4) résume les recommandations les plus récentes. Tableau 4 — ajustement selon la fonction rénale des principaux médicaments utilisés pour traiter le diabète (adapté des recommandations de l’inesss, 2019, et des lignes directrices canadiennes, 2020) Catégorie Hypoglycémie Insuffisance cardiaque Effet sur la progression de l’insuffisance rénale Insuffisance rénale Ajustement selon le DFGe en ml/min Voie d’administration Biguanides Metformine Metformine prolongée Non Neutre Neutre Contre-indiqué si DFG < 30 Maximum de 1 g...
Traitements non pharmacologiques de l’insuffisance rénale Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueOn propose de plus en plus aux patients âgés et frêles en soins de longue durée un suivi de leur insuffisance rénale sévère sans dialyse [14-16]. Ce suivi est un suivi médical actif. Il n’est pas un abandon du patient : cela doit être bien expliqué à ce dernier et à ses proches. Nous verrons plus loin que la dialyse n’élimine pas tous les symptômes d’insuffisance rénale et que ce traitement est exigeant pour les patients, qui sont des personnes âgées frêles pour la plupart, en raison des déplacements, entre autres. ► L’insuffisance rénale avancée est une maladie complexe : le patient doit restreindre les liquides et certains aliments. Chez les patients avec une bonne espérance de vie, on surveille le poids, la...
Deux types de dialyse : dialyse péritonéale et hémodialyse Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueL’hémodialyse fait appel à une machine (dialyseur) qui contient une membrane qui filtre le sang 2 à 3 fois par semaine pour en retirer l’excès de liquide, de toxines et d’électrolytes sur des séances d’environ 3-5 heures. Idéalement, une fistule artério-veineuse périphérique est mise en place chirurgicalement au bras plusieurs mois avant de débuter les traitements. Cependant, pour différentes raisons, l’abord vasculaire sera un cathéter jugulaire tunnelisé dit permanent pour plusieurs patients. Les unités de dialyse se retrouvent le plus souvent en milieu hospitalier, mais certains centres offrent également des unités extrahospitalières qui conviennent aux patients bien stables. La dialyse péritonéale peut se faire en milieu de vie, donc en longue durée. Le sang est purifié à même le péritoine abdominal,...
La dialyse Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueLa dialyse est proposée aux patients symptomatiques et admissibles dont la filtration glomérulaire est inférieure à 10-15 ml/min (stade 5) [7]. Toutefois elle ne sera débutée que lorsque le DFG sera de moins de 8 ml/min environ. La survie des patients âgés frêles sous dialyse est de 77 % à un an, de 59 % à 2 ans et de 45 % à 3 ans. La survie moyenne des patients âgés frêles en insuffisance rénale sévère sans dialyse varie entre 9 et 22 mois [8]. ► La dialyse ne guérit pas, mais elle prolonge la vie des insuffisants rénaux au stade 5 qui y sont admissibles. La dialyse procure une qualité de vie acceptable aux patients vigoureux. L’hémodialyse requiert une grande...
Symptômes de l’insuffisance rénale sévère Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueL’insuffisance rénale chronique est présente depuis plusieurs années avant que des symptômes ne soient perceptibles par le patient. À la différence de l’insuffisance rénale aiguë, qui survient rapidement, l’insuffisance rénale chronique s’installe graduellement sur des années et demeure alors sans symptômes jusqu’à tard dans la maladie. La présentation clinique de l’insuffisance rénale sévère symptomatique est variable. On divise les principaux symptômes en symptômes urinaires, en symptômes d’acidose métabolique, en symptômes causés par la perte de la régulation des liquides et des électrolytes et en symptômes reliés à l’anémie. À noter qu’il y a peu de corrélation entre l’intensité des symptômes et le niveau d’urée et de la créatinine, hormis en toute fin de vie (encéphalopathie urémique terminale). Certains patients réagissent...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueOn distingue 2 phases dans le traitement des maladies chroniques sévères non cancéreuses, comme l’insuffisance rénale avancée : la phase de traitements « actifs » et la phase de traitements « palliatifs ». En pratique, ces phases thérapeutiques se superposent de façon fluide, surtout en insuffisance rénale. Dans le cas de maladies chroniques non cancéreuses, le pronostic est très difficile à déterminer, sauf dans les dernières semaines et, surtout, journées de vie. En soins de longue durée, nous devons donc viser le confort maximal dès le diagnostic d’un stade sévère de condition chronique : c’est ce qu’on appelle « l’approche palliative » intégrée aux soins actifs usuels. Figure 1. L’approche palliative intégrée aux soins actifs usuels Reproduction autorisée, source : Palli-Science ► Dans le cas de l’insuffisance organique...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale sévère et terminale : approche cliniqueNous allons suivre l’évolution d’un cas d’insuffisance rénale, celui de Mme Bolduc, tout au long de ce chapitre. Mme Bolduc vient d’être transférée d’une ressource intermédiaire à un CHSLD en raison de pertes cognitives progressives sur une démence vasculaire modérée requérant une surveillance 24 heures. Elle a été hospitalisée 3 fois pour œdème aigu du poumon dans la dernière année et 1 fois pour agitation nocturne. Obèse, avec un IMC de 32, elle souffre d’hypertension artérielle modérée contrôlée et de diabète de type 2 (glyquée 0,075). On note à son dernier bilan une créatinine de 138 avec un DFG estimé (CKD-EPI) de 35, un potassium à 4,7 et un sodium à 141. C’est une dame joyeuse et affable, qui semble apprécier la vie....
Éclosions [13] Sommaire du chapitre
Dans: Troubles neurocognitifs majeurs – Évolution et suivi de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées en CHSLDEn CHSLD, la cohabitation de personnes à la santé fragile qui nécessitent des soins de plusieurs intervenants est propice aux éclosions d’infections. Les unités d’errance (voir chapitre « Perturbations du comportement secondaires aux troubles neurocognitifs (SCPD) : Évaluation et prise en charge globale » rédigé par Dre Marie-Andrée Bruneau et révisé par Dre Geneviève Létourneau) augmentent le risque de promiscuité. Les éclosions d’influenza ou de gastro-entérites sont fréquentes. En 2020, la pandémie de COVID-19 a entraîné un taux de contagiosité et de mortalité extrêmement élevé en CHSLD. La pandémie de COVID-19 en CHSLD a bien démontré l’importance des mesures de prévention des infections et de la vaccination, notamment contre la COVID-19, l’influenza et les pneumocoques. Elle a aussi démontré les...
Infections [12] Sommaire du chapitre
Dans: Troubles neurocognitifs majeurs – Évolution et suivi de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées en CHSLDLe patient avec TNC, lorsqu’il devient dysphagique, est à risque de pneumonies d’aspiration. La pneumonie est la 3ième infection plus courante en CHSLD et la plus mortelle (40 %). Sa présentation chez la personne âgée peut être atypique : moins de toux, moins de fièvre, plus de délirium et plus de diminution de l’état général. La pneumonie d’aspiration se présente de façon plus graduelle et comprend une charge bactérienne élevée, notamment de bactéries anaérobies chez un hôte aux défenses amoindries. La pneumonie d’aspiration se présente de façon plus abrupte avec aspiration d’abord stérile, chimique qui entraîne une détresse respiratoire aigüe. Le transfert ou non d’un patient de CHSLD avec pneumonie d’aspiration en milieu hospitalier dépend du degré de détresse du...
Désafférentation sensorielle Sommaire du chapitre
Dans: Troubles neurocognitifs majeurs – Évolution et suivi de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées en CHSLDAvec l’âge, des déficits sensoriels dus à une baisse de la vision et/ou de l’audition sont davantage prévalent. Ces changements progressifs, ou plus soudains, ont un impact sur le fonctionnement cognitif, comme sur le bien-être psychique. On parle de désafférentation sensorielle lorsque la personne est coupée de certaines stimulations reliées aux sens. Dans la mesure du possible, une évaluation de la vision et de l’audition et leur correction sont importants pour aider à stabiliser, voire parfois améliorer les symptômes du TNC. Des activités de stimulations sensorielles doivent être offertes en CHSLD.
En savoir plus »Lexique Sommaire du chapitre
Dans: Troubles neurocognitifs majeurs – Évolution et suivi de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées en CHSLDTNC = Trouble neurocognitif DSM-5 = Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, édition 5, 2013 CCDTD : Consensus Canadien sur le diagnostic et le traitement de la démence CCCDTD : Conférence du Consensus Canadien sur le diagnostic et le traitement de la démence INESSS : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux DTA : Démence de type Alzheimer DFT : Démence fronto-temporale MMN : Maladies du motoneurone (Motor neurone disease) SLA : Sclérose latérale amyotrophique APP : Aphasie primaire progressive PSP : Paralysie supranucléaire progressive AMS: Atrophie multisystématisée DCT : Dégénérescence corticobasale DP : Démence parkinsonienne DCL : Démence avec corps de Lewy CJ : Creutzfeld-Jacob CJL : Creutzfeld-Jacob like (variante) HNT : Hydrocéphalie à pression normale...
Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDQuestion 1 – Quelles sont les quatre étapes marquant le déroulement d’une téléconsultation? Nommez ces étapes et détaillez-les en quelques mots. Question 2 – Dans quelles circonstances est-ce que la téléconsultation ne serait pas la méthode de consultation idéale à utiliser? Question 3 – Quels sont les trois éléments dont un professionnel de la santé devrait s’assurer avant d’utiliser la téléconsultation avec un résident? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Histoire de cas Sommaire du chapitre
Dans: Troubles neurocognitifs majeurs – Diagnostic et traitement de la Maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées en CHSLDMme CL a 79 ans, elle vit avec sa compagne de 84 ans. Elles n’ont pas d’enfant. Leur réseau social se compose d’amies du même âge et du frère plus jeune de Mme CL. Mme CL a, par prudence, cessé de conduire son auto et c’est sa compagne, comptable de formation, qui continue de s’occuper de leur budget. Mme CL était professeur au secondaire. Depuis sa retraite à l’âge de 65 ans, elle a fait des épisodes de dépression que l’on a diagnostiqués comme un trouble d’adaptation puisqu’elle n’avait pas d’autre antécédent psychiatrique. Elle a un sommeil agité depuis quelques mois avec des cris et des gestes agressifs qui ont forcé sa compagne à faire chambre à part. Elle est...
Classification clinique des TNC [3; 6] Sommaire du chapitre
Dans: Troubles neurocognitifs majeurs – Diagnostic et traitement de la Maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées en CHSLDLa grande majorité des patients avec TNC ne sont pas suivis actuellement par des équipes de recherche et leur diagnostic repose sur une démarche clinique et non sur l’étude du liquide céphalo-rachidien ou d’imagerie spécialisée. En CHSLD, le médecin et son équipe peuvent retrouver une présentation classique ou atypique des TNC. Ils peuvent être en présence de formes rares, ou ayant une vitesse d’évolution variable, avec ou sans comorbidité. De nombreux ouvrages dont le DSM-5 ou Up to Date en décrivent les caractéristiques en détails. La DTA demeure le TNC le plus prévalent bien que les meilleures connaissances sur les autres maladies en cause en facilitent le diagnostic et influencent probablement les taux de prévalence. La DCL serait le deuxième...
Le vieillissement cognitif normal [1-2] Sommaire du chapitre
Dans: Troubles neurocognitifs majeurs – Diagnostic et traitement de la Maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées en CHSLDIl n’est pas facile d’étudier le vieillissement cognitif attendu, vu la longévité qui augmente pour une partie importante de la population, les divers niveaux de scolarité et moyens d’apprentissage. Il y aurait une diminution de l’efficience de diverses fonctions cognitives avec l’âge plus avancé, notamment en ce qui a trait à l’attention et à la vitesse d’exécution. Il y aurait également une diminution de la mémoire qui touche non pas les souvenirs, mais les nouveaux apprentissages. Dans ce cas, le rappel indicé permet au patient de récupérer l’information. Ces atteintes n’ont pas de répercussions sur le fonctionnement attendu et sont jusqu’à un certain point compensées par l’expérience acquise. Il semble de plus en plus démontré qu’un haut niveau de scolarité...
Lexique Sommaire du chapitre
Dans: Troubles neurocognitifs majeurs – Diagnostic et traitement de la Maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées en CHSLDTNC = Trouble neurocognitif DSM-5 = Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, édition 5, 2013 CCDTD : Consensus Canadien sur le diagnostic et le traitement de la démence CCCDTD : Conférence du Consensus Canadien sur le diagnostic et le traitement de la démence INESSS : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux DTA : Démence de type Alzheimer DFT : Démence fronto-temporale MMN : Maladies du motoneurone (Motor neurone disease) SLA : Sclérose latérale amyotrophique APP : Aphasie primaire progressive PSP : Paralysie supranucléaire progressive AMS: Atrophie multisystématisée DCT : Dégénérescence corticobasale DP : Démence parkinsonienne DCL : Démence avec corps de Lewy CJ : Creutzfeld-Jacob CJL : Creutzfeld-Jacob like (variante) HNT : Hydrocéphalie à pression normale...
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche cliniqueFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche clinique1. Pourquoi la créatinine sérique est-elle un marqueur peu sensible de l’insuffisance rénale? Quelle autre valeur pourriez-vous utiliser? 2. Quels éléments doivent être évités pour prévenir l’insuffisance rénale aiguë chez un patient en insuffisance rénale chronique? 3. Lors de la découverte d’une insuffisance rénale, quels tests sont pertinents à inclure dans le bilan qui sera effectué et quel est l’élément clé pour déterminer lesquels seront à effectuer pour un patient en particulier? 4. Pourquoi le traitement de l’hypertension est-il important en insuffisance rénale? En fonction de quels éléments est-ce que les objectifs de traitement devraient être individualisés? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche cliniqueLe clinicien en soins de longue durée rencontre des défis complexes dans sa pratique, notamment pour dépister une insuffisance rénale chronique, qui aurait été non diagnostiquée auparavant, et pour offrir des traitements aux résidents lorsque leur insuffisance rénale s’aggrave. Ce chapitre met en lumière l’importance d’évaluer la fonction rénale des résidents et de mettre en place le suivi et la prise en charge individualisés selon la situation de chaque résident et il fournit les connaissances cliniques et les outils nécessaires pour les effectuer.
En savoir plus »Traitement de l’hypertension en insuffisance rénale Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche clinique► Le traitement de l’hypertension est important en insuffisance rénale. Il ralentit la progression de la maladie rénale et retarde l’apparition des complications cardiovasculaires et d’insuffisance cardiaque. Les objectifs sont individualisés en fonction de l’âge, de la condition générale du patient, de son espérance de vie, de son niveau de soins, de la présence ou non de protéinurie, d’insuffisance cardiaque et du risque de chute. La chronothérapie vise à répartir les hypotenseurs entre le matin et le soir pour bien couvrir les 24 heures. En soins de longue durée, chez un patient âgé frêle avec une espérance de vie limitée, on ne recherche pas une tension artérielle inférieure à 120-130 mm Hg debout en raison du risque de chutes et des...
Imagerie pour le diagnostic et le suivi d’un insuffisant rénal Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche cliniqueUne fois le diagnostic d’insuffisance rénale posé, l’imagerie de départ n’a pas à être répétée, sauf en cas de détérioration rapide, pour rechercher une nouvelle condition intercurrente. L’échographie rénale est un examen non invasif. Dans ce contexte, elle est utile pour éliminer une obstruction (hydronéphrose). Elle est aussi utile pour la recherche d’une diminution de volume ou de l’épaisseur corticale des reins, un signe d’atteinte sévère. Le doppler des artères rénales peut permettre un éventuel diagnostic de maladie rénale ischémique sur une maladie rénovasculaire, mais il sera indiqué seulement en présence d’une hypertension mal contrôlée malgré une médication maximale, si œdèmes pulmonaires brusques (« flash OAP ») ou si insuffisance rénale à progression rapide chez un patient où l’on envisagerait une éventuelle...
Bilan laboratoire de base en insuffisance rénale Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche clinique► Certains patients n’ont jamais reçu le diagnostic d’insuffisance rénale chronique, même au stade avancé (maladie silencieuse sans suivi médical), lors de leur admission en soins de longue durée. Lors de la découverte d’une insuffisance rénale, selon le niveau de soins du patient, un bilan de base est utile pour évaluer le degré d’insuffisance rénale et, si possible, en établir l’étiologie (Tableau 8). Il sera aussi utile pour prévoir les conséquences métaboliques et cliniques à venir. Le Tableau 4 résume les bilans sériés recommandés selon le stade de l’insuffisance rénale, à moduler selon le niveau de soins du patient. En effet, nombreux sont les patients âgés frêles pour lesquels le suivi médical sera d’emblée « palliatif », avec un minimum d’examens, pour...
Suivi des insuffisants rénaux Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche clinique► Le suivi des insuffisants rénaux implique le contrôle des facteurs de risque de détérioration rénale (Tableau 5), la prévention de l’insuffisance rénale aiguë (Tableau 6) et la prévention de la détérioration de la fonction rénale (Tableau 7). Il est important d’aviser les patients de cesser immédiatement certains médicaments lorsqu’ils sont malades (« sick days »), lorsqu’ils ont des vomissements, de la diarrhée ou une difficulté à s’hydrater. Ils doivent interrompre ces médicaments immédiatement, pour une journée ou deux, pour éviter une insuffisance rénale aiguë : AINS, IECA, ARA, inhibiteurs de la SGLT2 et diurétiques. Ces patients doivent alors appeler leur infirmière ou leur médecin pour les aviser, surtout si leurs difficultés persistent plus de 24 à 48 heures. Tableau 5 — facteurs...
Classification de l’insuffisance rénale chronique (maladie rénale chronique) Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche clinique► Un groupe de travail de l’initiative internationale KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes [9]) a défini la maladie rénale chronique comme étant toute anomalie de structure ou de fonction rénale présente depuis plus de 3 mois avec des répercussions pour la santé. Ce groupe a mis de l’avant une classification basée sur la cause, le DFGe (stades 1 à 5) et le degré d’albuminurie (A1 à A3), comme démontré dans le tableau ci-dessous. On notera, par exemple, qu’un patient a une maladie rénale diabétique de stade 4 A3 s’il a un DFGe entre 15 et 29 ml/min et une albuminurie de plus de 30 mg/mmol. Ces stades d’insuffisance rénale permettent de systématiser le suivi des insuffisants rénaux. À noter que cette...
Évaluation de la fonction rénale Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche clinique► La créatinine sérique est un marqueur peu sensible de l’insuffisance rénale puisqu’elle ne s’élève que lorsque la filtration glomérulaire est réduite d’au moins 50 % : on se sert surtout en clinique du débit de filtration glomérulaire (DFG), estimé à l’aide de plusieurs formules qui diffèrent entre elles. Chez une personne âgée de plus de 65 ans, une créatinine sérique dans la moyenne (70-80 µmol/l) correspond à une clairance de la créatinine qui peut varier entre 50 et 120 ml/min (Cl. Créat). Trois formules sont utilisées pour estimer la fonction rénale. Tableau 3 — Trois façons d’estimer la fonction rénale Calcul de la formule de Cockcroft-Gault Clairance de la créatinine (ml/min) = (140-âge) x poids (kilos) x 1,2 À diviser...
Physiopathologie de l’insuffisance rénale chronique Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche cliniqueLe tableau ci-dessous résume les principales fonctions assumées par les reins et les conséquences de la perte de ces fonctions, qui seront détaillées plus loin dans les traitements proposés. Tableau 2 — Principales fonctions physiologiques assumées par les reins FONCTION CONSÉQUENCES DE LA PERTE DE FONCTION Filtration du sang par les glomérules des néphrons pour éliminer les toxines L’accumulation de ces toxines urémiques en insuffisance rénale sévère peut aller jusqu’au « syndrome urémique » avec nausées, asthénie et somnolence; ce dernier peut évoluer jusqu’au coma L’acide urique s’accumule, pouvant provoquer parfois des crises de goutte et, très rarement, des lithiases rénales (voir la section sur l’hyperuricémie du chapitre « Insuffisance rénale sévère et terminale : approche clinique » rédigé par la même...
Épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche cliniqueLa fonction rénale diminue avec l’âge. L’insuffisance rénale est donc le plus souvent une maladie de la personne âgée. ► Au Canada, 1 à 2 millions de personnes sont atteintes d’insuffisance rénale chronique. Environ 40 % des Canadiens de plus de 75 ans souffrent d’une maladie rénale chronique significative. Le pic d’âge du début de la dialyse est au-dessus de 65 ans. La moitié des patients souffrant d’insuffisance rénale au stade 3 (voir Tableau 4) ont plus de 70 ans [1]. Heureusement, peu de patients âgés avec une insuffisance rénale modérée à sévère progressent vers la dialyse rapidement, en moins de 2 ans. Le tiers demeure stable [2; 3]. Pour beaucoup, l’insuffisance rénale sera une condition lentement évolutive, ce qui explique que la...
Étiologies de l’insuffisance rénale chronique Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche clinique► Les causes les plus courantes de l’insuffisance rénale chronique en Amérique du Nord sont le diabète sucré (types 1 et 2) et l’hypertension artérielle. Tableau 1 — Causes fréquentes d’insuffisance en ordre d’importance Diabète (37 %), qui induit une maladie rénale diabétique ou une néphropathie diabétique, accompagnée le plus souvent d’une protéinurie. L’insuffisance rénale avancée survient habituellement plusieurs années après le début du diabète Hypertension artérielle (30 %), qui provoque une atteinte appelée néphroangiosclérose Pathologies auto-immunes, incluant les glomérulopathies (12 %) Maladie rénale polykystique (4 %) Néphrite interstitielle chronique (4 %) Myélome multiple Amyloïdose Uropathie obstructive provoquant une hydronéphrose (cancer, hypertrophie de la prostate, prolapsus génital sévère, lithiases des voies urinaires, anomalies anatomiques) Pyélonéphrites récidivantes bilatérales (rares de nos jours en Occident) Néphrotoxicité iatrogénique (cyclosporine, agents de contraste...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche cliniqueLa maladie rénale chronique est définie par une anomalie de la structure des reins ou de la fonction rénale qui persiste plus de 3 mois, avec un débit de la filtration glomérulaire diminué. On parlera plus volontiers d’insuffisance rénale lorsque le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 (nous simplifierons dans ce texte en « ml/min »). Elle s’accompagne le plus souvent d’albuminurie, d’anomalies à l’analyse d’urine ou aux sédiments urinaires et d’anomalies structurelles démontrées soit à la biopsie (histologie), soit à l’imagerie. Le défi du clinicien de longue durée est d’être capable d’offrir des traitements complexes de 2e ligne sans soutien spécialisé, ou presque, lorsque l’insuffisance rénale s’aggrave et que le patient ne peut plus se déplacer hors de son milieu de vie....
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Insuffisance rénale modérée : approche cliniqueNous allons suivre l’évolution d’un cas d’insuffisance rénale, celui de Mme Bolduc, tout au long de ce chapitre. Mme Bolduc vient d’être transférée d’une ressource intermédiaire à un CHSLD en raison de pertes cognitives progressives sur une démence vasculaire modérée requérant une surveillance 24 heures. Elle a été hospitalisée 3 fois pour œdème aigu du poumon dans la dernière année et 1 fois pour agitation nocturne. Obèse, avec un IMC de 32, elle souffre d’hypertension artérielle modérée contrôlée et de diabète de type 2 (glyquée 0,075). On note à son dernier bilan une créatinine de 138 avec un DFG estimé (CKD-EPI) de 35, un potassium à 4,7 et un sodium à 141. C’est une dame joyeuse et affable, qui semble apprécier la vie....
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDLa sédentarité et l’inactivité physiques sont fréquentes chez les résidents en CHSLD. Quelles en sont les principales conséquences? Comment mesurer le niveau de dépendance des patients en CHSLD? Quel type d’activité physique et quelle fréquence sont-ils recommandés pour des personnes en CHSLD? Quels tests validés sont-ils implantables en CHSLD pour évaluer les capacités fonctionnelles des résidents? Quelle est la barrière la plus importante à la pratique de l’activité physique? Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDEt si les CHSLD devenaient des communautés plus actives, où les résidents étaient moins sédentaires? Cela pourrait leur permettre de gagner en indépendance et, surtout, de moins la perdre, tout en améliorant leur qualité de vie. En effet, les effets néfastes de l’inactivité physique et de la sédentarité sont bien connus et documentés (quatrième cause de mortalité selon l’OMS). À l’inverse, les effets bénéfiques de l’activité physique ne sont plus à démontrer. L’activité physique peut améliorer considérablement la santé et prolonger la vie active ainsi que l’autonomie physique et cognitive. Ainsi, pratiquer une activité physique régulière, quelle qu’elle soit, s’avère indispensable et bénéfique, même lorsque l’on atteint un âge avancé ou que l’on réside en CHSLD. Dans ce contexte, il...
Synthèse Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDL’AP est recommandée pour toutes les personnes vivant en CHSLD et doit être adaptée et individualisée. Il est recommandé de limiter les temps sédentaires en entrecoupant les cycles avec de brèves activités, par exemple une marche le temps d’une pause publicitaire au téléviseur. Il est recommandé d’effectuer 2 séances d’AP combinées (équilibre, flexibilité, résistance, aérobie, exercices fonctionnels) par semaine, avec un minimum de 48 h de repos entre 2 séances, d’une durée allant de 35 à 45 minutes par séance. Les activités de jardinage, de marche et de bricolage comptent parmi les activités de choix préférées par les résidents et à intégrer dans un programme d’AP. L’activité physique regroupe les activités professionnelles, de loisir et de la vie courante. Pratiquée régulièrement...
Les motivations et les barrières à la pratique de l’activité physique en CHSLD Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDNous venons de vous présenter les interventions qui devraient être mises en place au sein d’un CHSLD, mais il ne faut pas oublier qu’il existe certaines barrières à la mise en place de programmes d’AP, qu’il faut prendre en considération. Certaines barrières sont directement liées à la personne (intrapersonnelles), d’autres sont liées à l’environnement et finalement, certaines s’établissent entre les personnes (interpersonnelles). Toutes ces barrières ont été émises par des résidents ou du personnel en CHSLD. Niveau intrapersonnel La perception de sa condition de santé a été reconnue comme étant la barrière la plus importante à la pratique (poids, douleur [dos ou musculaire] ou limitation physique trop importante). Mais à contrario, chez d’autres, elle agit comme une motivation à la remise...
L’impact des différents types d’activité physique sur la santé physique et mentale (voir Tableau 2 pour le détail des études) Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDL’activité physique est définie comme tout type de mouvements par lesquels le corps dépense de l’énergie au-delà de 1,5 MET. L’activité physique regroupe donc les activités professionnelles, de loisir et de la vie courante comme les tâches ménagères, mais aussi la pratique d’exercices physiques d’intensité modérée (3-6 METs) ou soutenue (METs > 6). L’activité physique est un moyen de prévention primaire et secondaire de plusieurs maladies chroniques ainsi que du décès prématuré. En effet, il a été observé que les personnes en forme ou actives ont un risque de décès diminué de 50 % [145]. Pour être actif et obtenir des bénéfices sur la santé (par ex. : diminuer la masse grasse, augmenter la masse et la force musculaires), il est important de...
Des séances individualisées Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDQuel que soit le type d’exercice, il doit être adapté aux capacités de la personne; il est surtout important de ne pas surestimer ou sous-estimer celles-ci. Il est possible de proposer des séances d’activité physique à des personnes présentant des pathologies; il suffit pour cela d’adapter la séance en conséquence. D’ailleurs, il a été observé lors d’un programme mixte que les résultats sur les différents paramètres mesurés étaient moins bénéfiques pour les personnes ayant une meilleure fonction physique initiale que pour celles ayant une condition intermédiaire. Les auteurs expliquent ces différences de bénéfices par le fait que les exercices n’étaient pas assez demandants et, donc, non adaptés au groupe plus en forme [126]. De plus, une étude rapporte que les personnes...
L’activité physique adaptée au niveau d’incapacité Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDComme mentionné, le niveau d’incapacité, de dépendance et de santé varie grandement en CHSLD. Pourtant, la littérature actuelle en termes de recommandations relativement au niveau d’incapacité est quasiment inexistante. Les seules recommandations qui existent préconisent de maintenir les personnes le plus actives possible en tenant compte de leurs possibilités et de leur état de santé, mais aussi d’adapter le programme en ayant un professionnel en activité physique [1]. Des études ont été réalisées en position assise (sur chaise) avec des personnes fragiles (en fauteuil ou se déplaçant à l’aide d’une marchette). Cette intervention, en plus d’être considérée comme faisable et sécuritaire [136], a amélioré la qualité de vie, la gestion de la douleur et a maintenu la force musculaire des membres...
Les recommandations Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDDes experts se sont réunis en 2015 à Toulouse (France) pour élaborer des recommandations d’activité physique (AP) pour les personnes vivant en CHSLD [122]. Leurs recommandations se divisent en 2 parties : 1) intervention pour diminuer les temps sédentaires dans la vie de tous les jours et 2) programme d’AP spécifique à l’intention des personnes dépendantes dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) de base, mais encore capables de se déplacer ou de se lever d’une chaise (avec ou sans assistance), incluant les personnes atteintes de troubles neurocognitifs [122]. Pour réduire les temps sédentaires, ces experts conseillent au personnel de couper les cycles de sédentarité en introduisant de courtes périodes d’activité (2 à 5 minutes), 3 fois par jour. Ils proposent également...
La sédentarité et l’inactivité physique chez les personnes âgées en CHSLD Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDTout d’abord, il est nécessaire de définir et de distinguer les notions de sédentarité et d’inactivité physique. Premièrement, la sédentarité vient du latin « sedere », qui signifie « être assis ». Elle se caractérise par des activités dont la dépense énergétique est proche de celle du repos, telles qu’être allongé, ou encore regarder la télévision ou être assis sur une chaise. Ainsi, on parle de comportement sédentaire si l’activité entraîne une dépense énergétique inférieure ou égale à 1,5 MET. Le MET (Metabolic Equivalent of Task) est défini comme l’équivalent métabolique correspondant au coût énergétique de repos qui est égal à 1 kcal/kgPC/h [102]. Deuxièmement, l’inactivité physique représente la non-réalisation de la quantité d’activité physique recommandée, soit pratiquer au moins 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée...
Synthèse Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLD– Le profil des patients vivant en CHSLD est de plus en plus lourd : Les personnes vivant en CHSLD sont en grande perte d’autonomie La majorité des résidents en CHSLD sont des femmes 46 % de la population résidant en CHSLD est âgée de plus de 85 ans Une proportion de plus en plus importante de personnes âgées institutionnalisées en CHSLD sont grabataires ou incapables de se déplacer de façon autonome, ou encore éprouvent des difficultés à la marche Une proportion non négligeable des résidents présentent des troubles cognitifs ou un état de santé détérioré – Ainsi, la perte d’autonomie (définie comme l’incapacité partielle ou totale pour une personne d’effectuer seule les gestes essentiels de la vie quotidienne) est...
La perte d’autonomie fonctionnelle Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDSelon l’AViQ (Agency for a Quality Life), la qualité des soins et la prévention de l’aggravation de la perte d’autonomie sont les plus grands défis pour les CHSLD [88]. La perte d’autonomie fonctionnelle peut être définie de la façon suivante : l’incapacité partielle ou totale pour une personne d’effectuer seule les gestes essentiels de la vie quotidienne, comme se lever, faire sa toilette, s’habiller, s’alimenter et se déplacer chez elle ou à l’extérieur [95]. Elle varie en intensité et en nature, selon les individus et dans le temps. Par exemple, certaines personnes seront dites en situation de perte d’autonomie parce qu’elles ne peuvent plus se lever toutes seules, tandis que chez d’autres, la perte d’autonomie résultera des difficultés de mémoire. Cette perte d’autonomie engendre des...
Données démographiques Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDLe vieillissement accéléré de notre structure populationnelle se poursuivra pour les prochaines décennies; il s’agit d’une réalité incontournable, qui interpelle toute la société [84]. En termes de santé publique, un enjeu majeur réside dans l’accès aux soins et aux services médicaux et paramédicaux. De même, l’accès à des logements adaptés et la mobilité constituent d’autres enjeux associés au vieillissement démographique. Le Québec n’échappe pas à cette réalité puisque le nombre d’aînés ne cesse de croître. Au 1er juillet 2020, sur 8,5 millions de Québécois, 1,69 million étaient âgés de 65 ans ou plus, dont 722 196 de 75 ans ou plus. En outre, l’Institut national de santé publique du Québec prévoit que d’ici 2030, 25 % de la population québécoise sera âgée de 65...
Synthèse Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDDes changements importants dans la composition corporelle sont observés durant le processus de sénescence : — une diminution de la masse musculaire (sarcopénie), qui touche 31 % des hommes et 51 % des femmes en CHSLD; — une perte de force musculaire qui décline en moyenne de 1,5 % par an entre 50 et 60 ans et de 3 % par an au-delà de 60 ans; — une augmentation de la masse graisseuse avec une prévalence de l’obésité de 30 % chez les personnes âgées de 65 à 84 ans résidant en CHSLD; — une diminution de la densité minérale osseuse avec une prévalence de l’ostéoporose de 3,5 % chez les femmes âgées de 65 à 74 ans et de 85,8 % chez les...
Caractéristiques des personnes résidant en CHSLD Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDLes CHSLD sont de plus en plus réservés aux personnes qui présentent des pathologies complexes, des incapacités motrices et sensorielles importantes souvent associées à des problèmes d’ordre cognitif majeurs, et pour lesquelles le maintien à domicile s’avère impossible. L’admission d’une personne en CHSLD dépend de nombreux facteurs tels que les caractéristiques de la personne, celles de son réseau de soutien, mais également des ressources disponibles localement [88]. Ainsi, selon Santé et services sociaux Québec, les personnes vivant en CHSLD sont de plus en plus âgées. En effet, 46 % de la population résidant en CHSLD est âgée de plus de 85 ans, alors que le groupe des 65-69 ans représente 5,9 % de cette population. Les personnes institutionnalisées de moins de 65 ans...
La dépendance chez les personnes âgées en CHSLD Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDDe nos jours, les personnes âgées restent autonomes de plus en plus longtemps. En effet, l’amélioration des conditions de vie, l’adhésion plus précoce à de meilleures habitudes de vie, les progrès médicaux et l’accessibilité aux soins et services de santé retardent incontestablement l’apparition de la dépendance. En outre, l’espérance de vie sans incapacités augmente un peu plus chaque année. Le maintien de l’autonomie partielle ou totale constitue donc un enjeu majeur de santé publique.
En savoir plus »La densité minérale osseuse et l’architecture osseuse Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDÉpidémiologie Le processus de vieillissement s’accompagne aussi d’une détérioration de la composition, de la structure et de la fonction osseuses. La perte de masse osseuse, au-delà de 1 ou 2 écarts types par rapport à une population jeune de référence, est une affection connue, respectivement sous le nom d’ostéopénie et d’ostéoporose [73]. Ce processus commence généralement entre 40 et 44 ans chez la femme (c’est-à-dire pendant la période de préménopause), s’accélère entre 50 et 54 ans (durant la ménopause), pour se stabiliser par la suite (en période postménopause). La prévalence de l’ostéoporose est de 23,1 % chez les femmes et de 11,7 % chez les hommes [74]. En CHSLD, 63,5 % des femmes âgées de 65 à 74 ans et 85,8 % des femmes de plus...
La force et la qualité musculaires Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDÉpidémiologie Outre la perte de masse musculaire, le vieillissement est aussi associé à la perte de force musculaire [26]. Cette perte semble plus importante que la perte de masse musculaire et est estimée entre 16,6 % à 40,9 % chez les personnes âgées de plus de 40 ans [53]. Plus particulièrement, la force décline en moyenne de 1,5 % par an entre 50 et 60 ans, puis au rythme de 3 % par an, soit une perte de 30 % par décennie après 60 ans [1]. De ce fait, 6 % à 44 % de la variabilité de la force musculaire peuvent s’expliquer par l’âge. En outre, cette variabilité de la force musculaire (40 % à 74 %) peut aussi être expliquée par le sexe et par l’ethnicité [54]. Effectivement, les hommes perdent...
La masse grasse et l’obésité Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDÉpidémiologie Tout au long de l’âge adulte, une augmentation naturelle de la graisse corporelle se produit jusqu’à la huitième décennie de la vie, après quoi une réduction de la graisse corporelle est observée [29]. En fait, une augmentation totale de la masse graisseuse d’environ 20 % chez les femmes et de 10 % chez les hommes est observée au cours du vieillissement, avec ou sans changement de poids corporel [29]. Aussi, de la graisse corporelle principalement localisée au niveau périphérique et sous-cutanée est redistribuée au niveau central (abdominal), ce qui entraîne une augmentation du tour de taille et du rapport taille-hanche chez les personnes âgées [30]. De nos jours, l’obésité, qui touche aussi bien les pays développés que les pays en voie de développement, est...
La sarcopénie Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDÉpidémiologie À partir de l’âge de 30 ans, la masse musculaire décroît de l’ordre de 3 % à 8 % par décennie, et cette diminution s’accélère après l’âge de 60 ans [1-3]. Effectivement, après 70 ans, la perte de masse musculaire décline de 0,5 % à 1,0 % par an [4]. Par contre, ce déclin diffère en fonction du sexe. Après 75 ans, la perte est proche de 1 % par an chez l’homme, alors qu’elle est de 0,7 % par an chez la femme [4]. Une masse musculaire totale inférieure à 2 écarts types par rapport à une population jeune de référence est considérée comme étant de la sarcopénie [5]. La sarcopénie a été initialement décrite par Rosenberg en 1997 comme la perte de masse musculaire inhérente au processus...
Les fonctions musculaires et la composition corporelle chez les personnes âgées en CHSLD Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDLe vieillissement s’accompagne graduellement de changements au niveau de la composition corporelle. On observe une augmentation de la masse grasse et de sa distribution corporelle (perte de la graisse sous-cutanée et augmentation de la graisse abdominale et périviscérale). Il y a une diminution de la masse maigre avec, surtout, une réduction de la masse musculaire. Ces changements entraînent une réduction de la force et de la qualité musculaires. Parallèlement, on assiste également à une modification du métabolisme osseux résultant en une ostéopénie physiologique. Les données épidémiologiques, les facteurs de risque, les conséquences ainsi que les moyens préventifs et thérapeutiques de ces changements sont décrits dans cette section.
En savoir plus »Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Activité physique en CHSLDLes maladies neuro-musculo-squelettiques, cardiopulmonaires et métaboliques sont très prévalentes chez les personnes âgées, particulièrement chez les résidents en CHSLD. En outre, la sédentarité et l’inactivité physique, qui concernent la majorité des personnes vivant en CHSLD, sont des facteurs aggravants de ces maladies. Ces dernières ont des effets délétères sur la santé globale et entraînent, notamment, la perte de capacités physiques, d’autonomie fonctionnelle et de qualité de vie chez les personnes qui en sont atteintes. Les personnes vivant en CHSLD y sont en raison d’une grande perte d’autonomie fonctionnelle ou cognitive. Elles présentent un profil clinique qui les catégorise comme des personnes âgées ayant un haut niveau de fragilité et de dépendance. Des outils validés scientifiquement permettent de mesurer le niveau...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDConfrontés à une augmentation des demandes de soins et suivis en santé, en contexte pandémique, dans un réseau fragilisé par le manque de personnel, les professionnels de santé ont adapté leur pratique audit contexte. L’utilisation croissante de la télésanté a été constatée, notamment l’activité de téléconsultation. Cette modalité, qui permet d’assurer la continuité de la prise en charge du résident à distance à l’aide de la technologie, avec ou sans sa présence, a présenté l’avantage de faciliter des prises en soins pouvant être complexes au regard du contexte : interventions de médecins spécialisés, suivi du résident par le médecin présent sur plusieurs sites, patient en zone chaude ou froide, etc. Les scénarios étaient multiples. Plus largement, la mise à disposition...
Utilisation de la téléconsultation en CHSLD : les constats de l’INESSS Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDFace au constat d’un accroissement rapide de l’utilisation de la téléconsultation en contexte de pandémie de COVID-19 par les professionnels de santé, la Direction générale des affaires universitaires, médicales, infirmières et pharmaceutiques du MSSS a demandé à l’INESSS de soutenir leurs travaux visant à définir les balises de la téléconsultation. ► Les constats de l’INESSS ci-dessous renseignent des perspectives cliniques et organisationnelles en lien avec l’utilisation de la téléconsultation [7]. Il est à considérer que ces constats ont été écrits au début de la pandémie. Les auteurs du document se sont appuyés sur la documentation scientifique disponible au moment de la rédaction de leur réponse rapide. Il est important de souligner l’incertitude entourant cette documentation et la démarche utilisée. Les...
Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDOutre la communauté de pratique pour l’utilisation de la télésanté et qui regroupe les acteurs des CHSLD des différents établissements de santé de la province du Québec, le MSSS a publié les procédures administratives à suivre pour faire la demande d’accès à un jeton virtuel. Le formulaire de téléaccès et les étapes à suivre se trouvent sur cette page. Le guide d’installation, les documents de soutien, les modules de formation et les aide-mémoires en lien avec le Dossier Santé Québec se trouvent, quant à eux, à cette adresse.
En savoir plus »Le réseau québécois de télésanté (RQT) Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDLe RQT œuvre dans le but principal d’apporter des solutions innovantes et optimales en télésanté. ► Le portail du réseau québécois de la télésanté est la référence pour des soins virtuels accessibles, sécuritaires et adaptés. Les informations et ressources nécessaires à l’utilisation de la télésanté y sont disponibles que vous soyez résident, professionnel ou pilote1. Le coffre à outils des professionnels de santé donne notamment accès à la documentation générale, aux documents mis à disposition par le CMQ et l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS). Figure 5. Les technologies autorisées pour la télésanté Réseau québécois de la télésanté. 2022. Coffre à outils pour le professionnel de la santé – Pratique de la télésanté (consultations virtuelles). Reproduction autorisée...
L’ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDL’ordre des infirmières et infirmiers du Québec a publié des directives pour la pratique à distance à l’intention des infirmières et IPS. ► Pour les consulter
En savoir plus »La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDLa Fédération des médecins omnipraticiens du Québec rend disponible à ses membres certains documents ainsi que des webinaires ponctuels en lien avec la téléconsultation. Il est cependant nécessaire d’être membre afin d’avoir accès à cette documentation. ► Si vous êtes membre du FMOQ, pour aller plus loin et consulter les éléments disponibles.
En savoir plus »Le Collège des médecins du Québec (CMQ) Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDLe Collège des médecins met à la disposition des médecins un ensemble de fiches qui encadre la pratique de la télémédecine. Ces fiches contiennent plusieurs informations qui permettent aux médecins de bien comprendre leurs obligations déontologiques lorsqu’ils utilisent la télémédecine, notamment en ce qui concerne la qualité de l’exercice, le secret professionnel, le suivi et la relation médecin-patient. Figures 3 et 4. Fiches 1 et 2 du Collège des médecins du Québec au sujet de la télémédecine Collège des médecins du Québec. (2021). Télémédecine. Reproduction autorisée © Collège des médecins du Québec, 2021 ► Pour aller plus loin et consulter les fiches d’informations mises à disposition.
En savoir plus »Les ressources disponibles pour vous accompagner Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLD► Pour vous accompagner dans la réalisation des téléconsultations et des procédures administratives pour l’obtention des accès nécessaires à celle-ci, les différentes organisations de professionnels ont publié leurs recommandations et le MSSS a publié des procédures à suivre.
En savoir plus »Téléconsultation : Déroulement Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDUne rencontre virtuelle se déroule principalement en quatre étapes : Étape 1 – Avant la rencontre : vérifier l’admissibilité du résident (connexion Internet disponible, professionnel présent, équipement requis disponible, résident connu du professionnel, consentement du résident, etc.) Étape 2 – Programmer la rencontre : invitation dans le calendrier Teams du professionnel Étape 3 – Réaliser la rencontre : entre plusieurs professionnels de santé au besoin, avec ou sans présence du résident Étape 4 – Après la rencontre : inscrire la note au dossier du résident et mentionner la modalité de téléconsultation. ► À défaut des outils électroniques habituellement utilisés par les professionnels, des formulaires provinciaux peuvent être utilisés et acheminés à l’unité de soins du résident au moyen de la suite...
Téléconsultation : Le matériel mis à disposition Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDPour faciliter la mise en œuvre des téléconsultations, le MSSS a mis à disposition des CHSLD des tablettes munies de l’application TEAMS. Les professionnels de santé ont été dotés de comptes professionnels individuels Teams. ► La tablette permet la téléconsultation au chevet du résident. Des bras articulés ont été mis à disposition des installations pour fixer la tablette sur des tiges en métal et ainsi faciliter la liberté de mouvement du professionnel au chevet du résident. Le professionnel consulté peut ainsi avoir un accès visuel à son résident pendant que le professionnel présent dans la chambre peut procéder à ses activités (consultation du dossier, réfection du pansement, etc.).
En savoir plus »Téléconsultation : l’outil technologique à utiliser [6] Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDQu’il s’agisse de données de santé et de données sociales provenant du dossier papier ou électronique des patients, ou de données générées par la téléconsultation, le MSSS demeure responsable de la sécurité de celle-ci et se doit d’en assurer la confidentialité. ► Afin de répondre à la demande croissante de téléconsultation dans le contexte pandémique, et après analyse des solutions de vidéoconférence disponibles et sécuritaires, le MSSS a mis à disposition des professionnels de santé des comptes Microsoft 365. En ce sens, la directive ministérielle MSSS-DIR05 stipule les points suivants : « La suite O365 est la solution provinciale retenue pour les besoins de collaboration administratifs et cliniques; Les outils de O365 dont Teams doivent être utilisés en priorité pour la...
La prise en compte pluridisciplinaire Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLD► Lors d’une téléconsultation, la présence du professionnel de santé est requise pour le suivi du résident. Partie prenante de l’équipe de soins en CHSLD, il peut être par exemple le physiothérapeute, l’infirmier, le travailleur social, l’ergothérapeute, … ► Selon la nature de la rencontre virtuelle, la planification et l’organisation du rendez-vous seront à adapter en fonction de l’organisation clinique du site. Par exemple, une téléconsultation de suivi médical pour un résident nécessitera une demande de rendez-vous auprès du médecin. La rencontre sera à planifier dans le calendrier commun de l’équipe infirmière du CHSLD. Ainsi le jour de la rencontre, l’infirmière présente peut participer à la rencontre. Et si une rotation de personnel a lieu dans l’entremise, la personne remplaçante...
La téléconsultation Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLD► Pour des raisons diverses, le médecin ne peut pas toujours être présent en CHSLD : médecin en dotation ouverte sur un territoire étendu et dans différentes installations, temps de présence sur site écourté, disponibilité sur appel, déplacement impossible, distance importante à couvrir sur la garde (il y a parfois jusqu’à 200 km et 3 heures de route entre 2 CHSLD couverts par la même garde), etc. Le professionnel se tourne alors vers une solution alternative. Le téléphone est une des options possibles et déjà utilisée couramment en CHLSD. La téléconsultation en est une autre. Comme toute autre activité de soin, son choix sera basé sur son jugement, dans le meilleur intérêt du patient et dans le respect des normes déontologiques...
Choisir la modalité de rencontre Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLD► Le tableau ci-dessous [4, page 17, tableau soumis à évolutions] récapitule les éléments à prendre en considération pour aider le professionnel à choisir la modalité de rencontre la plus efficace. Selon le jugement clinique du professionnel, la téléconsultation pourrait être la modalité de rencontre la plus optimale. À noter que la nomenclature utilisée dans ce tableau est celle des résidences intermédiaires (RI), des ressources de type familial (RTF) et des Résidences privées pour aînés, et ne correspond pas à celle utilisée en CHSLD. Ce tableau peut néanmoins être utile pour guider votre processus réflexif. Tableau 1. Choix de l’outil ou de la plateforme à utiliser compte tenu de la situation du patient et de ses besoins Ministère de la...
La télésanté en CHSLD Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLD► La télésanté permet des rencontres multidisciplinaires centrées sur le patient. Le médecin, l’infirmière praticienne spécialisée, l’infirmière ou l’infirmière auxiliaire, le psychologue, le travailleur social, le nutritionniste, l’ergothérapeute, le physiothérapeute et le préposé aux bénéficiaires (accompagné d’un autre professionnel), peuvent utiliser la téléconsultation afin de maximiser les interventions. Pour Monsieur Gaudreau, la téléconsultation est une modalité de soins qui vient compléter l’offre de soins déjà disponible, comme les visites en présentiel, par exemple. Dans son cas, au mois de mai 2020, une pneumonie d’aspiration a été suspectée par l’infirmière de l’étage. En effet, la préposée aux bénéficiaires qui aidait un autre résident au cours des repas a remarqué que celui-ci a toussé à plusieurs reprises (toux grasse) lors de la...
Qu’est-ce que la télésanté [1] Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDSelon l’article 108.1 de la LSSSS, « On entend par »services de télésanté » une activité, un service ou un système lié à la santé ou aux services sociaux, pratiqué au Québec, à distance, au moyen des technologies de l’information et des communications, à des fins éducatives, de diagnostic ou de traitement, de recherche, de gestion clinique ou de formation. Toutefois, cette expression ne comprend pas les consultations par téléphone » [2]. ► Elle inclut plusieurs activités, notamment la téléconsultation, pouvant être offerte aux résidents en CHSLD. Pour Monsieur Gaudreau et d’autres résidents en CHSLD, au cours de la pandémie, la télésanté permet de : Rendre les soins de santé plus accessibles et offrir des soins de qualité de façon continue et aux moments...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDLe contexte pandémique de COVID-19 a mis au-devant de la scène le besoin médical accru en CHSLD pour éviter un bris de service. Le décret n° 177-2020 du 13 mars 2020 par lequel le gouvernement déclare l’état d’urgence sanitaire stipule que « les services liés à la COVID-19 fournis par correspondance ou par voie de télécommunication par des professionnels de la santé sont considérés comme des services assurés ». En raison de la pandémie de COVID, le réseau de la santé a constaté une augmentation des besoins de service sur place en lien avec les éclosions dans les CHSLD. Dans ce contexte de crise sanitaire requérant une distanciation physique, l’activité de téléconsultation s’est imposée dans la pratique des médecins. La...
Avant-propos Sommaire du chapitre
Dans: La téléconsultation en CHSLDLes activités de télésanté ont connu un essor considérable durant la pandémie de COVID-19. Ce chapitre présente la vision de ce qu’est la télésanté ainsi que les documents disponibles au moment de sa rédaction. Pour accéder a du contenu le plus à jour possible au moment de votre lecture, nous vous recommandons de vous diriger vers les différentes sources proposées.
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionQuestions d’évaluation 1. Le résultat de la culture d’urine et de l’antibiogramme de Mme N révèle la présence d’une bactérie E. coli sensible à la nitrofurantoïne; quelle sera votre conduite? Amorcer un traitement avec la nitrofurantoïne Vérifier la présence de signes cliniques Bactériurie asymptomatique, assurer l’hydratation de la résidente a et b 2. Que signifie la désescalade d’un antibiotique? Effectuer un chassé-croisé de deux antibiotiques en fonction des résultats de l’antibiogramme Diminuer le nombre d’antibiotiques prescrits Modifier l’antibiotique à la suite de la réception des résultats de l’antibiogramme afin de réduire le spectre d’action et de diminuer la résistance aux antibiotiques dans mon CHSLD Cesser l’antibiotique parce qu’il ne s’agit pas d’une infection urinaire 3. L’infirmière vous informe qu’elle a procédé...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionL’ITU et la BUA sont hautement prévalentes chez les résidents en soins de longue durée, et il importe de bien les distinguer. La surutilisation des antibiotiques en présence de BUA demeure un problème réel. Le diagnostic d’une ITU représente un défi significatif chez les cliniciens qui travaillent auprès de la clientèle hébergée, souvent fragile. Il repose sur la présence de signes et de symptômes localisés au tractus génito-urinaire. Tous les autres signes et symptômes méritent la recherche d’une autre cause, car ils sont trop souvent associés à une ITU. Afin d’améliorer le processus diagnostique et la décision d’amorcer un traitement antibiotique empirique, des arbres décisionnels sont proposés ainsi qu’une liste de vérification des signes et symptômes. La pression du personnel...
Antibiogouvernance (STEWARDHIP) Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionComme vu précédemment, jusqu’à 50% des patients en longue durée ont une bactériurie asymptomatique [17] et la multitude de signes et symptômes non spécifiques chez les personnes âgées fait que les recommandations de prévention et de prise en charge deviennent une priorité afin d’assurer l’usage approprié des antibiotiques dans ce milieu de vie. L’institutionnalisation représente un facteur de risque majeur de maladie due à des organismes résistants aux antibiotiques. SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline), ERV (entérocoques résistant à la vancomycine), Streptococcus pneumoniae résistant aux fluoroquinolones et les bacilles Gram – résistants sont des causes plus fréquentes d’infection parmi les personnes âgées institutionnalisées que celles vivant dans la communauté. De plus, les patients avec des cathéters à demeure sont...
Prévention Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionLa prévention des ITU et de BUA chez les résidents en soins de longue durée est un objectif important, car la surutilisation des antibiotiques chez cette population demeure élevée. Il existe plusieurs stratégies souvent appliquées afin de prévenir les ITU, et les plus importantes sont des mesures non pharmacologiques propres aux précautions dans le contrôle des infections telles que le lavage des mains et autres mesures de sécurité environnementale et institutionnelle à mettre en place [16]. Bien que non démontré à l’aide d’études randomisées contrôlées, rappeler aux femmes âgées hébergées qui s’occupent de leur propre hygiène de s’essuyer de l’avant vers l’arrière après une évacuation intestinale ou avoir uriné demeure une pratique routinière à adopter et utile comme mesure de...
Bactéries multirésitantes (BMR) Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionVivre en milieu de soins de longue durée représente un facteur de risque notable pour la colonisation et l’infection causées par des organismes multirésistants aux antibiotiques et C difficile [3; 13]. La résistance à de multiples antibiotiques signifie l’absence de sensibilité à au moins un agent dans 3 classes d’antibiotiques ou plus. Ceci inclut les isolats qui produisent une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE). La prévalence de la résistance multiple aux antibiotiques n’est pas bien documentée dans toutes les parties du monde. Des pays dans lesquels la prévalence est particulièrement élevée sont : Inde, Israël, Espagne et Mexique [28]. Facteurs de risque de la présence d’une bactérie Gram négative multirésistante [28]. Nous pouvons suspecter la présence d’une bactérie Gram négative multirésistante...
Microbiologie ITU et BUA Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionLe micro-organisme le plus fréquemment responsable de provoquer une ITU et une BUA en communauté et dans les milieux de soins est celui de l’Escherichia coli, suivi par d’autres Enterobacteriaceae, tels que Proteus mirabilis, Klebsiella et des espèces de Providencia. Des micro-organismes Gram-positif, tels que Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) et Enterococcus, sont moins fréquents, mais vus de plus en plus souvent dans les milieux de soins et chez les adultes porteurs de sonde à demeure [6].
En savoir plus »Gestion de l’antibiothérapie Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionInitier des antibiotiques sur une base empirique lors de la suspicion d’itu [3] ► La présence de critères cliniques d’une ITU est une condition minimale nécessaire à l’initiation d’un traitement antibiotique pour une ITU. Si le résident répond aux critères cliniques de suspicion d’une ITU (voir figures A, B ou C, D), il est recommandé d’hydrater adéquatement le résident pendant 24 heures si son état clinique le permet. Après le 24 heures d’hydratation, si les symptômes typiques sont toujours présents, acheminer un spécimen urinaire pour une culture avant d’amorcer la prise des antibiotiques sur une base empirique. Si le résident présente les critères cliniques d’une ITU et a des symptômes sévères (signaux d’alarme décrits aux figures A et B), les...
Le traitement Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionLe traitement par antibiotique des différents diagnostics des ITU est présenté aux tableaux Diagnostic et traitement antibiotique d’une ITU en soins de longue durée. Il devrait inclure des soins de soutien, plus spécifiquement une augmentation de l’hydratation [3]. Les aspects du traitement incluent la décision concernant le moment d’initier un antibiotique, le choix de l’agent approprié, la modification du plan de traitement en fonction de la réponse clinique et des résultats de la culture si nécessaire, la poursuite des antibiotiques pour une durée appropriée, ce qui dépend du syndrome de l’ITU sous traitement (cystite, pyélonéphrite, CAUTI). La présence ou l’absence de facteurs de complication (obstruction, instrumentation, vidange perturbée, anormalités métaboliques, immunocompromission) ou de signaux d’alarme comme la fièvre, les frissons,...
Compléments d’information Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionEn soins de longue durée, les résidents présentent fréquemment des déficits cognitifs altérant leurs habiletés à communiquer des symptômes génito-urinaires chroniques (par ex. : incontinence, urgence et fréquence). De plus, lorsqu’infectés, ils sont susceptibles de présenter des symptômes non spécifiques, comme de l’anorexie, de la confusion et un déclin du statut fonctionnel [6]. La fièvre peut être absente ou la température corporelle diminuée. Dans le contexte de symptômes atypiques, les cliniciens font face à un défi pour différencier l’ITU symptomatique des autres infections ou conditions médicales. La prévalence élevée de bactériurie et de pyurie chez cette clientèle conduit souvent au diagnostic d’une ITU comme vu antérieurement. Bien que la bactériurie et la pyurie soient nécessaires pour la confirmation par laboratoire du...
Non-pertinence de la présence de pus dans l’urine Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionBien que la plupart des patients qui présentent une ITU symptomatique montrent une pyurie (≥ 10 leucocytes/microl. d’urine centrifugée), il ne s’agit pas d’un marqueur substitut de bactériurie ou d’ITU. Ce phénomène survient fréquemment en leur absence [1]. Par exemples, la prévalence de pyurie est plus élevée en présence de lithiase urinaire, cancer, uréthrite et sonde urinaire.
En savoir plus »Distinguer la bactériurie asymptomatique de l’infection du tractus urinaire Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionIl est essentiel de distinguer entre une ITU et une BUA [5]. Une grande proportion des cultures urinaires acheminées pour symptômes non spécifiques peuvent revenir positives, menant à des ordonnances d’antibiotiques inutiles. Malgré la présence d’outils supportant les cliniciens dans la distinction entre une ITU et une BUA, la gestion des ITU en soins de longue durée demeure complexe et représente un défi. ► La bactériurie n’est pas synonyme d’infection urinaire. Comme mentionné précédemment, il s’agit d’un examen bactériologique des urines qui est positif, sans aucun symptôme ni signe fonctionnel urinaire [15]. Elle est le résultat de la colonisation de l’urètre par la flore périnéale. Cette situation entraîne malheureusement souvent l’initiation d’une antibiothérapie. La croissance de bactéries chez un résident...
Diagnostic et traitements antibiotiques des ITU Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionAfin d’aider le clinicien à poser le diagnostic, les tableaux ci-dessous présentent pour la BUA et chaque type d’ITU les résultats du test de culture d’urine, un rappel des signes et symptômes associés et, enfin, le traitement recommandé et sa durée. Tableau 1 — Diagnostic et traitement d’une ITU en soins de longue durée Bactériurie asymptomatique (BUA) Résultats tests diagnostics ≥ 100 000 unités formant une colonie (UFC)/ml de ≥ 1 espèce de bactéries Signes et symptômes Aucun signe ou symptôme localisés au tractus génito-urinaire Traitement recommandé et durée [3; 11; 13] AUCUN ANTIBIOTIQUE Commentaires En général, la BUA ne nécessite pas de traitement. Cependant, la recherche d’une bactériurie asymptomatique accompagnée d’un bref traitement antibiotique ciblé (1 ou 2 doses) est...
Médicaments et symptômes urinaires Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionUne révision de la médication pouvant mener à des plaintes urinaires est indiquée afin de considérer le rôle des médicaments. Les diurétiques et les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase peuvent augmenter la fréquence urinaire. De plus, les analgésiques narcotiques, les sédatifs et les médicaments anticholinergiques peuvent également augmenter le risque d’une ITU en contribuant à l’augmentation du résidu vésical post-mictionnel [16]. Identifiez les médicaments de Mme U pouvant contribuer au risque de développement de symptômes urinaires. Réponse Donépézil : un inhibiteur de l’acétylcholinestérase peut augmenter la fréquence urinaire. Trospium : un agent anticholinergique peut favoriser la rétention urinaire. Ici, le donépézil et le trospium entrent en compétition en raison de leur mécanisme d’action. Il est suggéré de cesser le trospium, qui est peu efficace...
Test urinaire sur bandelette et culture d’urine Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et prévention► Test d’urine sur bandelette : ne pas procéder à un test d’urine sur bandelette ou à une analyse urinaire pour diagnostiquer l’infection urinaire. Même si ce test peut permettre d’écarter ce diagnostic, sa précision laisse à désirer chez les adultes âgés, et les préjudices qui y sont liés — le risque de traitement excessif — surpassent les avantages [17; 21]. En présence de critères diagnostiques, si le bâtonnet urinaire est utilisé et qu’il est négatif pour la présence de leucocyte estérase et de nitrite chez un résident en soins de longue durée, la valeur prédictive négative est de 100 %, et toute autre évaluation peut être cessée. [6]. La présence d’une leucocyte estérase positive ou d’un nitrite positif au bâtonnet...
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Critères pour le diagnostic Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et prévention► Les critères diagnostiques d’une ITU nécessitent la présence de signes et de symptômes localisés au tractus génito-urinaire [3]. Une urine foncée, embrouillée ou dégageant une odeur nauséabonde n’est pas un indicateur pertinent d’une ITU et, dans les faits, peut être le reflet d’une déshydratation légère ou de changements dans la diète ou dans les médicaments. De plus, les symptômes non spécifiques, incluant un changement de la cognition, une agitation, une diminution de l’appétit et des chutes, ne sont pas des symptômes d’une ITU, spécialement si les signes et symptômes spécifiques du tractus génito-urinaire sont absents [3]. Malheureusement, il est particulièrement difficile de poser un diagnostic d’ITU chez les résidents fragiles et médicalement complexes, certains d’entre eux étant incapables de...
Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesQuestion 1 – Devant un patient qui ne désire pas modifier sa consommation, une approche de gestion de la consommation est préconisée pour les raisons suivantes : Réduire les comportements associés à la recherche de la substance et éviter le marché noir Savoir ce qui est consommé Stabiliser la consommation Contrôler le budget associé à la consommation Toutes ces réponses Question 2 – Parmi ces interventions, laquelle n’est pas recommandée pour gérer la consommation en CHSLD? Traiter les symptômes qui poussent le patient à consommer Favoriser un changement dans la routine et les habitudes de vie Rédiger en équipe interdisciplinaire un plan d’intervention individualisé Remplacer la substance consommée par une autre substance non psychoactive ou réduire le dosage Désigner un proche...
Pistes de solutions Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substances1. Suite à une réunion interdisciplinaire en présence du patient et de l’éducateur, un contrat de vie a été signé avec Monsieur Sam, qui ne désirait aucunement réduire sa consommation. Après vérification du budget, l’achat d’alcool a été pris en charge par les membres du personnel, qui lui remettaient deux bières alcoolisées à 5 % par jour à des heures fixes (14 h et 20 h) et une bière sans alcool supplémentaire sur demande. La première consommation alcoolisée était prise obligatoirement dans la salle à manger et la deuxième dans la chambre. On permettait aussi à M. Sam de se rendre à l’occasion au dépanneur du coin, en compagnie d’un préposé, pour acheter une boisson alcoolisée. Cependant, après un AVC...
Gestion pharmacologique Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesIl faut utiliser les options pharmaceutiques avec prudence en CHSLD car les patients sont souvent âgés et fragiles. Pour le choix des dosages, les mêmes bonnes pratiques gériatriques s’appliquent, dont le fameux slogan « start low, go slow », pour éviter les effets indésirables. Alcool : plusieurs outils cliniques existent, dont le guide de l’INESSS : Sevrage2 : Benzodiazépines en doses décroissantes. Gabapentin si sevrage léger-modéré et faible risque de complications. Prévention de rechutes : Naltrexone (© Revia) Acamprosate (© Campral) Thiamine : Fortes doses pendant le sevrage. Considérer supplémentation à long terme si consommation chronique ou syndrome Wernicke-Korsakoff. Cannabis : Cannabinoïdes médicaux : certains patients demandent une prescription en substitution au cannabis fumé, mais cette pratique n’est pas basée sur des données probantes. Si on décide d’en prescrire, il faut :...
Gestion non-pharmacologique et psychosociale Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesToutes les interventions non-pharmacologiques partent du principe qu’on veut appuyer le patient dans ses objectifs de vie tout en réduisant les méfaits. Attention à un encadrement trop restrictif qui peut entraîner des dérives, notamment le développement de comportements perturbateurs en réaction aux règles et qui cherchent à les contourner. Général Traiter les symptômes mentaux/physiques qui poussent le patient à consommer (ex : anxiété, douleur). Favoriser un changement dans la routine et les habitudes de vie : Augmenter les activités physiques et sociales. Offrir des loisirs, des sorties, de l’accompagnement (ex : bénévoles). Rédiger en équipe interdisciplinaire un plan d’intervention individualisé : Évaluation au cas par cas : la sécurité est un enjeu majeur. Prise de décision en équipe. Implication du patient (et de ses...
Interventions Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesUne fois l’évaluation clinique complétée, le choix des interventions doit s’adapter aux particularités du patient et à son diagnostic, ses préférences personnelles, aux conséquences sur son autonomie, à son entourage et sa santé, ainsi qu’à la substance consommée.
En savoir plus ȃvaluation clinique Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesReconnaître et rechercher les enjeux de consommation de substances parmi la clientèle en CHSLD. Une formation (ou au minimum une séance de sensibilisation) sur les TLS est souhaitable afin que le personnel soit à l’aise de faire le repérage initial. Situer le patient sur le spectre du TLS et diagnostiquer le type de TLS, le cas échéant. À noter que les patients peuvent se déplacer sur le spectre dans le temps (ex : présenter une période de stabilité suivie d’une période de désorganisation en lien avec leur TLS) et qu’une réévaluation périodique (ex : aux 3 à 6 mois) est souhaitable. Consommation non-problématique Consommation problématique Intoxications Trouble de l’utilisation (abus ou dépendance) Troubles induits (sevrage, maladies physiques, troubles mentaux) Évaluer...
Vignettes cliniques Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substances1. Monsieur Sam, 69 ans, consomme de l’alcool régulièrement depuis plusieurs années. Au fil des ans, il a développé des troubles cognitifs qui se sont aggravés récemment et ont mené à une relocalisation en CHSLD, car il ne payait plus son loyer et n’arrivait plus à se nourrir adéquatement. Depuis son arrivée sur l’unité, il sort au dépanneur sans aviser pour s’acheter des bières et il lui est arrivé de chuter sur le trottoir. On le retrouve à l’occasion en état d’ébriété, à vouloir se battre avec un autre résident, à crier dans la salle à manger ou à uriner dans les corridors. Lorsqu’on lui interdit ses sorties ou la consommation de bière sur l’unité, il devient très insistant auprès...
La consommation en CHSLD : les enjeux Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesSans avoir de statistiques formelles pour le Québec, l’expérience clinique des auteurs permet de confirmer les constats de la littérature : les troubles liés aux substances (TLS) sont de plus en plus communs en CHSLD. La prédominance des troubles neurocognitifs majeurs parmi la clientèle en soins de longue durée complique la prise en charge du TLS, en raison des syndromes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) concomitants (vous trouverez plus d’informations dans le chapitre « Perturbations du comportement secondaires aux troubles neurocognitifs (SCPD) : Évaluation et prise en charge globale » rédigé par Dre Marie-Andrée Bruneau et révisé par Dre Geneviève Létourneau), ainsi que des enjeux d’inaptitude à la personne et aux biens (à ce sujet, nous vous invitons à consulter...
Gestion de la consommation Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesDans un milieu de vie comme le CHSLD et en présence de substances légales, il n’est pas réaliste ni souhaitable de viser une interdiction totale de la consommation, car celle-ci déclenche souvent des comportements compensatoires à risque élevé. Dans le cas où l’objectif du patient n’est pas l’abstinence, l’approche à privilégier est donc la gestion de la consommation, de façon à la rendre sécuritaire et acceptable pour les usagers, les autres résidents, ainsi que le personnel. La gestion de la consommation implique que ce soit les membres du personnel, plutôt que les usagers, qui gèrent l’approvisionnement et la distribution du tabac, de l’alcool et du cannabis. Cette approche présente plusieurs avantages, dont : Réduire les comportements associés à la recherche de...
Réduction des méfaits Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesSelon l’INSPQ, « la caractéristique centrale de l’approche de réduction des méfaits repose sur la réduction des conséquences négatives liées à l’usage des drogues plutôt que l’élimination du comportement d’usage lui-même » [6]. Il s’agit d’une intervention à la fois pragmatique et humaniste. Les interventions ont pour but de protéger la santé des usagers de drogues et celle de la collectivité, plutôt que de promouvoir l’abstinence totale. Les principes sont les suivants : tolérance à l’endroit de comportements socialement et moralement controversés ; adoption de stratégies de gestion de risques liés à la consommation de drogues ; offre de services et de soins adaptés aux conditions physiques et psychologiques des usagers, avec des attentes et des exigences moindres (de « bas seuil ») ; soutien et accompagnement des...
Trouble lié aux substances Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesL’INSPQ définit le trouble lié aux substances (TLS) comme un « ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques où une personne persiste à consommer malgré les problèmes qui en découlent » [6]. Selon le DSM-5, l’intoxication est une manifestation aiguë caractérisée par des états de perturbations physiques et cognitives directement consécutifs à un épisode de consommation. En revanche, le trouble de l’usage (autrefois séparé entre abus et dépendance) est un mode d’utilisation chronique de la substance (sur 12 mois) conduisant à une altération du fonctionnement et/ou une souffrance cliniquement significative1. En situation d’abus, on retrouve une incapacité à remplir des obligations majeures, l’utilisation répétée de la substance dans des situations dangereuses, des problèmes judiciaires et/ou des problèmes interpersonnels et sociaux....
Contexte Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des troubles liés aux substancesLes CHSLD sont à la croisée entre un milieu de soins et un milieu de vie. De plus, la clientèle en CHSLD est en constante évolution depuis plusieurs années. Les personnes aux prises avec des troubles liés aux substances (TLS) sont vieillissantes, comme le reste de la population québécoise, et certaines d’entre elles se retrouveront en CHSLD. Cette clientèle présente souvent des défis cliniques importants, surtout en situation de précarité socioéconomique. Les cliniciens doivent donc se familiariser avec les enjeux spécifiques au TLS chez la personne âgée hébergée. C’est dans ce contexte que cet outil clinique a été développé par des médecins de famille avec une pratique en CHSLD ainsi que des compétences spécifiques en médecine des dépendances. Basées en...
Les facteurs de risque Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionLes changements de la fonction immunitaire associés au vieillissement, l’exposition nosocomiale à des pathogènes et l’augmentation du nombre de comorbidités augmentent le risque du développement d’une infection chez la personne âgée [6]. Plusieurs facteurs de risque prédisposent les personnes âgées institutionnalisés à des taux plus élevés de BUA et d’ITU [6]. Le facteur de risque le plus fréquent d’une ITU en soins de longue durée est la présence d’une sonde à demeure (cathéter). Également associées aux ITU, il y a les anomalies structurelles ou fonctionnelles du tractus urinaire, une fonction rénale en déclin, les incontinences (fécale, urinaire) et la présence d’un cystocèle [16]. D’autres facteurs de risque incluent la déshydratation, l’AVC, les déficits cognitifs, dont le TNC de type Alzheimer,...
Incidence et prévalence des ITU et BUA Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionInfection du tractus urinaire (ITU) L’ITU est la plus commune des infections chez les patients âgés. L’incidence de l’ITU est plus élevée chez les femmes que chez les hommes parmi tous les groupes d’âge [6]. Jusqu’à 10% des adultes âgés auront une ITU symptomatique chaque année, et c’est la raison la plus fréquente d’exposition à un antibiotique parmi des résidents des CHSLD [16]. Elle représente l’infection la plus fréquemment diagnostiquée chez les résidents hébergés en soins de longue durée, comptant pour plus du tiers des infections [6]. La prévalence augmente avec l’âge, tant chez les hommes que chez les femmes, mais elle est plus fréquente chez les femmes âgées, avec un taux de 2 pour 1 [16]. Bactériurie asymptomatique Jusqu’à...
Infection du tractus urinaire (ITU) Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionLe terme infection du tractus urinaire (ITU) englobe différentes entités cliniques qui réfèrent à une infection de la voie génito-urinaire peu importe le site [3; 5]. L’ITU peut impliquer la voie urinaire basse (cystite) ou la voie urinaire haute (pyélonéphrite) [5; 6]. Tant chez la femme que chez l’homme, une ITU peut survenir dans la vessie (cystite), l’urètre (urétrite) ou le rein (pyélonéphrite). Chez l’homme, il faut garder à l’esprit la prostatite, car elle peut être confondue avec une simple ITU. Le syndrome d’une ITU le plus fréquemment rencontré en pratique est la cystite [3]. En présence d’une cystite, les symptômes urinaires se confinent habituellement à la vessie et sont la dysurie, l’augmentation de fréquence (comparativement à la fréquence de...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionMme U, 87 ans, est hébergée en CHSLD depuis 6 mois. Devenue veuve à l’âge de 35 ans, elle a élevé seule ses 6 enfants. Elle est retournée sur le marché du travail pour soutenir sa famille. Pendant 30 ans, elle a assumé la fonction d’adjointe de direction pour une compagnie internationale de transport de marchandises. Diagnostics : Trouble neurocognitif majeur de type maladie d’Alzheimer (TNCM-MA) avec SCPD de type errance Fibrillation auriculaire (FA) Incontinence urinaire Gonarthrose bilatérale Médication : Acétaminophène 650mg QID Donépézil 10 mg DIE Lax-A-Day 17 g DIE Rispéridone 0,5 mg DiE Trospium 20mg HS Warfarine 2mg DIE 5/7 jours et 2,5 mg DIE 2/7 jours Allergie : pénicilline Taille : 165 cm Poids : 50 kg Cl. Creat. : 35 ml/min
En savoir plus »Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Prise en charge des infections du tractus urinaire (ITU) en soins de longue durée (SLD) : Diagnostic, traitement et préventionL’Infection du tractus urinaire (ITU) est très fréquente en soins de longue durée [2]. Le diagnostic représente un défi pour les cliniciens [3] et est souvent problématique [4]. Les symptômes non spécifiques (tels que confusion, agitation, changements du comportement, chutes, perte d’appétit, etc.) représentent la cause la plus fréquente de suspicion d’une ITU en soins de longue durée. Malheureusement, en leur présence, une association directe avec une infection urinaire est souvent faite. Cette situation conduit au surdiagnostic d’ITU, à l’utilisation inappropriée d’antibiotiques et à un potentiel de conséquences nocives. Un traitement antibiotique inapproprié présente des risques pour le résident, favorise l’émergence de résistance aux antibiotiques et les infections à Clostridioides difficile [3]. De plus, les conditions médicales complexes, l’insuffisance des...
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationQUESTIONS D’ÉVALUATION Question 1 : Selon vous, quelle(s) conséquence(s) potentielle(s) démontre Mme Laviolette dans la dernière vignette clinique? Question 2: Est-ce qu’une personne qui va à la selle en moyenne aux 3 jours depuis des années est constipée? Question 3: Nommez au moins trois interventions pour prévenir des problèmes de constipation chez les ainés en CHSLD. Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipation► En résumé, la prévention de la constipation chez la clientèle gériatrique demeure la clé, et ce autant d’un point de vue de la qualité et de la sécurité des soins que d’un point de vue économique. La prévention est beaucoup moins coûteuse en temps et en argent, et permet d’assurer le confort de la clientèle. Il est donc très important de mettre en place des stratégies de prévention, en équipe interdisciplinaire, pour prévenir la constipation ainsi que la dépister rapidement et ainsi intervenir dans les meilleurs délais.
En savoir plus »Volvulus du côlon Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationLe volvulus du côlon est une rare complication qui peut survenir chez certaines personnes atteintes de constipation chronique ou peut entraîner de la constipation comme manifestation secondaire. Un lien entre un volvulus du côlon transversal et la constipation chronique est établi dans la littérature. Cette complication consiste en une torsion ou un enroulement du côlon et, par le fait même, en une obstruction intestinale. La torsion peut apparaître tout au long du côlon. Des symptômes tels que de la douleur abdominale, de la nausée et des vomissements y sont associés. Un volvulus du côlon peut causer de la nécrose, nécessiter une intervention chirurgicale et causer la mort [8; 73].
En savoir plus »Syndrome d’Ogilvie Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationCertaines maladies sont plus souvent associées à une constipation rebelle comme l’hypothyroïdie sévère non traitée ou la maladie de Parkinson, par exemple. La régularité intestinale chez ces résidents doit être rigoureusement suivie afin d’éviter des complications dues à la stase de selles : fécalome, ulcère stercoral et perforation intestinale [70]. Rarement, certains résidents peuvent présenter une pseudo-obstruction aiguë ou chronique du côlon, aussi connue sous le nom de syndrome d’Ogilvie [71; 72]. Dans de telles circonstances, une partie ou l’ensemble du côlon ainsi que le rectum se dilatent sans qu’on puisse objectiver une cause obstructive ou une pathologie inflammatoire de l’intestin. Ces conditions, prises en charge tardivement, peuvent elles aussi entraîner une perforation de l’intestin. Diverses étiologies sont en cause...
Obstruction intestinale Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationDans certains cas, la constipation peut mener à une accumulation de selles durcies qui peut créer une obstruction intestinale complète. Par ailleurs, un blocage non relié aux selles tel qu’un volvulus du côlon peut être la cause de cette complication. C’est une urgence médicale puisque l’obstruction intestinale peut provoquer un arrêt du péristaltisme [8; 69].
En savoir plus »Délirium Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationLe développement d’un délirium chez la clientèle âgée est un problème clinique fréquent. Il peut résulter de nombreux problèmes cliniques. Alors que plus de 20 facteurs ont été identifiés comme pouvant précipiter un délirium, l’étiologie est souvent multiple. En effet, la déshydratation, le changement de milieu, l’ajout de médicaments, l’arrêt d’un médicament, l’utilisation de mesures de contrôle, la rétention urinaire et la constipation sont certaines des conditions pouvant contribuer à l’installation d’un délirium [67]. En CHSLD, 25 % à 50 % des résidents présenteront un délirium [32]. Le délirium est un trouble neurologique. Son apparition est soudaine, et les signes et symptômes qui le caractérisent varient rapidement dans la même journée. ► Sur le plan clinique, il est possible de repérer le délirium...
Impaction fécale et fécalome Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationLe fécalome est un problème clinique fréquent chez la clientèle au transit intestinal lent. Il s’agit en fait d’une complication de la constipation. Ainsi, l’absence de prise en charge rapide de la constipation mène au fécalome. Le fécalome se définit par une masse sèche de matières fécales déshydratées stagnant dans le gros intestin ou le rectum qui ne peut être expulsée ou évacuée spontanément. Cette masse est souvent pénible à évacuer [32]. Malheureusement, ce problème clinique est encore aujourd’hui bien présent chez les aînés résidant en CHSLD [33]. En présence d’un fécalome, il n’y a pas toujours absence d’émission de selles. En effet, parfois, il y aura de petites selles glaireuses. Les selles tenteront de passer entre la paroi intestinale...
L’impact sur la qualité de vie Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationLa constipation peut entraîner de nombreuses complications physiques, qui seront détaillées dans les sections suivantes, mais elle peut aussi grandement impacter la condition mentale d’une personne, de même que sa qualité de vie [66]. Des études démontrent qu’une personne souffrant de constipation fonctionnelle en comparaison avec une personne n’ayant pas de problème de constipation a un score associé à la qualité de vie moindre [60; 66]. La peur d’éprouver des symptômes de constipation tels que de l’inconfort a été rapportée dans la littérature. La frustration à la suite des échecs de traitement de la constipation est aussi soulevée [66]. Cette conséquence de la constipation souligne l’importance de tenter de prévenir ce problème ou, autrement, d’intervenir rapidement. Par ailleurs, l’intervention non...
Conséquences potentielles Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipation► La constipation est une condition clinique importante à traiter. Il ne faut pas la prendre à la légère puisque d’importantes conséquences peuvent en découler si elle n’est pas prise en charge adéquatement. Certaines conséquences seront détaillées dans cette section, toutefois, d’autres manifestations secondaires peuvent survenir.
En savoir plus »Chirurgicale Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationDans certaines situations exceptionnelles, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire. Une colectomie totale avec anastomose iléorectale peut s’avérer nécessaire pour des cas de constipation chronique associée à un transit intestinal lent et réfractaire aux autres traitements [24; 58]. La réussite de cette intervention chirurgicale n’est toutefois pas garantie [24]. Mme Laviolette n’a toujours pas eu de selles depuis 6 jours. Le personnel soignant, n’étant pas habitué à travailler au centre d’hébergement de celle-ci, a tenté d’aviser le médecin traitant, mais le message ne s’est jamais rendu. Aucune intervention supplémentaire n’a été faite durant la fin de semaine. À l’arrivée de l’infirmière ce matin, Mme Laviolette dit ne pas se sentir bien. Au cours de l’évaluation faite par l’infirmière, celle-ci constate que Mme...
Protocole médical national sur l’élimination fécale Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationDans les lignes précédentes, les différentes avenues pharmacologiques ont été nommées de manière générale. Toutefois, devant le grand nombre de traitements pharmacologiques offerts pour les problèmes d’élimination fécale, l’INESSS a publié en avril 2020 un PMN. ► Ce PMN a pour but d’harmoniser les pratiques pour la prise en charge d’une personne de 18 ans ou plus qui reçoit des traitements en soins palliatifs OU qui a un profil gériatrique. Un profil gériatrique est défini par l’INESSS comme une personne qui présente un déclin fonctionnel associé à une perte d’autonomie ou un trouble neurocognitif majeur. Outre le facteur intrinsèque à la personne, le résident doit présenter une diminution de la fréquence habituelle de défécation et au moins un des symptômes...
Lavement Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationVoie d’administration : intrarectale. Le lavement provoque une envie pressante d’aller à la selle à la suite de l’introduction d’un liquide dans le rectum par l’anus. Ce liquide, soit de l’huile minérale afin de ramollir les selles ou encore du phosphate de sodium pour un effet osmotique, doit être retenu pendant quelques minutes dans le rectum par le résident. Des microlavements, s’ils sont offerts dans votre milieu, sont aussi une option thérapeutique intéressante considérant leur plus faible volume et la diminution de l’irritation causée lors de l’insertion dans l’ampoule rectale [30].
En savoir plus »Suppositoires Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationVoie d’administration : intrarectale. L’approche rectale devrait être employée en cas d’échec de l’approche orale ou s’il est nécessaire d’expulser un fécalome. On note deux types de suppositoires, qui agissent de manière complémentaire. Ainsi, des suppositoires stimulants peuvent être utilisés en présence de selles sans impaction fécale pour stimuler le péristaltisme et favoriser l’évacuation, alors qu’un suppositoire lubrifiant et émollient peut être utilisé pour ramollir et faciliter le passage de selles sèches et dures.
En savoir plus »Laxatifs Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationVoie d’administration : per os. Laxatifs de lest Ces laxatifs sont faits à base de fibres insolubles. Ainsi, ces dernières se gorgent d’eau et permettent l’évacuation de selles molles. Leur action n’est pas rapide, mais leur utilisation à long terme ne représente pas un danger pour la population en général pourvu qu’ils soient utilisés de manière adéquate [30]. Toutefois, leur utilisation n’est pas recommandée chez les résidents qui reçoivent un traitement opioïde, qui sont alités ou encore qui consomment peu de liquides [61]. Laxatifs émollients Ce type de laxatifs favorise l’incorporation de l’eau dans les selles, ce qui aurait pour effet de les ramollir [62]. Bien qu’actuellement leur utilisation soit fréquente auprès de la clientèle gériatrique, les données probantes sont...
Pharmacologiques Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationDe nombreux traitements peuvent être utiles pour les résidents présentant des problèmes de constipation. De manière générale, la majorité des guides de pratiques et des données probantes privilégient l’approche orale lors de constipation aiguë en première intention, suivie de l’approche rectale en cas d’échec. Ci-dessous, quelques exemples de médication fréquemment utilisée.
En savoir plus »Non pharmacologiques Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationL’efficacité des approches non pharmacologiques est considérée comme modeste. En effet, celle-ci diminue pour les cas de constipation chronique [18]. C’est une approche de première ligne qui doit être tentée et qui peut être jumelée en cas d’échec à l’utilisation d’une approche pharmacologique [21]. Les interventions non pharmacologiques sont principalement reliées aux facteurs prédisposants énumérés précédemment. ► Dans le cadre de référence de l’AAPA, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) propose de nombreuses fiches cliniques énonçant des interventions préventives adaptées à la personne âgée. Pour consulter le cadre de référence : https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2010/10-830-03.pdf Parmi les fiches cliniques associées au cadre de référence, celles sur l’élimination intestinale, l’autonomie, la nutrition et la déshydratation sont des outils fort intéressants...
Interventions Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationUne fois le diagnostic de constipation établi, il est important de discuter du problème et des interventions qui pourront être mises en place avec le résident ou sa famille. Cette collaboration entre l’équipe traitante et le résident permettra d’appliquer des interventions pertinentes, personnalisées et désirées par la personne.
En savoir plus »Les directives aux préposés aux bénéficiaires (PAB) et aux membres de l’équipe interdisciplinaire Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationParmi les directives infirmières, certaines peuvent être données à l’infirmière auxiliaire, mais aussi au PAB. Le PAB a un rôle très important auprès du résident et de sa famille. Non seulement il offre de soins d’assistance aux activités de la vie quotidienne (AVQ) et domestiques (AVD), mais il établit une relation de confiance avec le résident et sa famille, il observe, collecte des données et surveille l’état de santé d’un résident [55]. En effet, tel qu’il est stipulé dans le cadre de référence et de normes relatives à l’hébergement dans les établissements de soins de longue durée [56], la présence constante du PAB ainsi que sa connaissance des résidents le rendent essentiel dans l’observation de tout changement dans les habitudes...
Le rôle du plan thérapeutique infirmier (PTI) Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationAlors que le PTI est une norme de documentation de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), celui-ci doit notamment faire état de l’évolution des problèmes et besoins prioritaires des résidents. Ce dernier doit notamment être déterminé et ajusté par l’infirmière et consigne des directives infirmières pour la surveillance, les soins et les traitements à effectuer [54]. ► Pour plus d’outils sur le PTI, consultez le site de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Ainsi, pour tout résident présentant des facteurs de risques de constipation ou encore de fécalome, il est important que cela soit bien identifié au PTI en tant que problème. De plus, les directives associées doivent être individualisées pour chaque résident. Ci-dessous, un exemple de...
Le rôle de la personne proche aidante Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationComme mentionné dans la politique nationale pour les personnes proches aidantes [53], il est important de reconnaître l’expérience des personnes proches aidantes ainsi que leurs savoirs. L’implication des personnes proches aidantes est un atout pour la dispensation de soins et de services de qualité et sécuritaires [32]. Lors de la rencontre interdisciplinaire, la fille de Mme Laviolette mentionne qu’elle allait toujours à la salle de bain après le déjeuner. En effet, c’est aussi un constat rapporté par certains préposés aux bénéficiaires. L’infirmière s’assurera donc d’inclure cette intervention au PTI. Le maintien d’un horaire d’élimination est une des stratégies de prévention de la constipation déterminées lors de la rencontre interdisciplinaire qui sera mise en place. La fille de Mme Laviolette mentionne aussi que...
Les enjeux de la communication Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationIl est beaucoup plus facile d’identifier les problèmes cliniques en échangeant avec la personne à laquelle nous prodiguons des soins. Effectuer une anamnèse complète en posant des questions claires afin d’obtenir des réponses précises permet aux soignants d’évaluer la condition de santé mentale et physique d’une personne. Toutefois, en CHSLD, il est bien souvent difficile d’obtenir les réponses souhaitées via un formulaire présentant des questions standardisées. Les soignants travaillant auprès de personnes âgées peu ou pas communicantes ou présentant des problèmes cognitifs rendant difficile la compréhension doivent parfois être créatifs et porter une attention particulière à l’examen physique et au non-verbal. De plus, le proche aidant, qui connaît son proche depuis de nombreuses années, est un atout très important pour...
Évaluation infirmière Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipation► Lorsqu’une infirmière suspecte la présence de constipation chez un résident, elle doit procéder à une évaluation complète. En plus de considérer la présence de facteurs prédisposants, les habitudes d’élimination de la personne, la fréquence et la qualité des selles et de considérer les signes et symptômes reliés à la constipation, elle doit procéder à un examen abdominal. Tout d’abord, l’infirmière doit évaluer la présence de douleur selon l’échelle reconnue du PQRSTU. Il est important de savoir si l’usager est souffrant, afin de le soulager avant de procéder à l’examen physique. Une tension musculaire peut fausser l’examen [8]. Pour certaines personnes atteintes de troubles neurocognitifs, d’autres outils validés pourraient être davantage pertinents tels que le PAINAD, le PACSLAC, le CPOT...
Investigation médicale Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationPour exclure certaines causes de la constipation ou des conséquences potentielles, il peut, dans conditions particulières, être pertinent de procéder à des investigations supplémentaires[49]. Bien que des résultats de laboratoire permettront rarement de trouver la cause de la constipation, ils peuvent être pertinents en fonction du portrait clinique du résident. Le jugement clinique du médecin ou de l’infirmière praticienne spécialisée (IPS) permettra de déterminer les investigations pertinentes à prescrire. Par exemple, il peut être pertinent de vérifier certains paramètres sanguins tels que la formule sanguine complète (FSC), les électrolytes, la calcémie et la TSH. Un résultat d’analyse des électrolytes peut permettre de valider l’absence ou la présence d’un désordre électrolytique. Une hypothyroïdie mal contrôlée ou encore de l’hypercalcémie peuvent engendrer...
Critères de Rome IV Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationUn groupe d’experts a établi des critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle et les met à jour régulièrement. Il s’agit des critères de Rome IV et ils doivent être présents sur une durée minimale de 3 mois dans les 6 mois précédant le diagnostic. Ainsi, pour qu’on soit en mesure de poser ce diagnostic, le résident doit présenter au moins 2 des symptômes suivants dans plus de 25 % des défécations [18] : Efforts requis pour évacuer les selles Selles grumeleuses ou dures (types 1 ou 2 sur l’échelle de Bristol) Sensation d’évacuation incomplète Sensation d’obstruction anorectale/de blocage anorectal Utilisation de manœuvres manuelles pour faciliter la défécation Moins de trois défécations spontanées par semaine De plus : Les selles molles...
Échelle de Bristol Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationL’échelle de Bristol est un outil permettant de caractériser la consistance des selles. Par la caractérisation de la consistance, il est possible d’estimer la durée du transit intestinal. Ainsi, plus le transit est ralenti et plus les déchets alimentaires circulent lentement vers l’ampoule rectale, plus il y a réabsorption d’eau et plus les selles deviennent dures et difficiles à évacuer. ► Cet outil identifie 7 types de selles, numérotées de 1 à 7 : Type 1 : Petites crottes dures et détachées, ressemblant à des noisettes. Difficiles à évacuer. Type 2 : En forme de saucisse, mais dures et grumeleuses. Type 3 : Comme une saucisse, mais avec des craquelures sur la surface. Type 4 : Ressemble à une saucisse...
Signes et symptômes de la constipation Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipation► Bien que la constipation ne se manifeste pas toujours de la même manière chez chaque individu, les symptômes cliniques fréquents et typiques sont les suivants : Effort nécessaire pour élimination fécale Selles dures, asséchées et fragmentées Sensation d’évacuation incomplète Réduction de la fréquence des selles par rapport à la normale de l’individu De plus, les ballonnements, les crampes, la distension abdominale, la perte d’appétit ainsi que les nausées et vomissements sont des symptômes qui peuvent faire partie du portrait clinique d’un résident présentant un problème de constipation [44; 45]. Ces symptômes ne sont pas à prendre à la légère; en cas de nouveaux symptômes, il est important de les documenter et d’en aviser le médecin. La majorité de ces malaises...
Les maladies neurodégénératives et la régularité intestinale Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationUne étude a démontré un lien entre des maladies intestinales inflammatoires et le risque de TNCM [34; 35]. Est-ce qu’à l’inverse un trouble neurocognitif peut être propice à un taux plus élevé de constipation? Une hypothèse reconnue dans la littérature scientifique est que plusieurs types de TNCM affecteraient une partie du système nerveux autonome par la présence de lésions d’étiologies différentes selon le type de TNCM, ce qui entraînerait certains symptômes, dont la constipation, principalement pour la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy et la démence vasculaire [36; 37]. En raison de certains symptômes physiques qui se présentent au cours de l’évolution de ces maladies neurodégénératives, celles-ci sont associées à une diminution de l’activité physique chez certaines...
Polypharmacie Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationUne personne de plus de 70 ans prend en moyenne 7 médicaments chaque jour. Plus le nombre de médicaments est élevé, plus le risque d’interactions et d’effets secondaires augmente. Il est important de tenir compte de cet élément dans toute évaluation gériatrique [25; 28]. En d’autres termes, la polypharmacie n’est pas en soi une cause de constipation. Par contre, plus le nombre de médicaments pris chaque jour est grand, plus le risque qu’un d’entre eux cause de la constipation est probable [28; 29]. Par ailleurs, certains médicaments sont davantage reconnus pour augmenter le risque de constipation. Un exemple fréquemment rencontré est la constipation induite par la prise d’opioïdes. En effet, de nombreux résidents traités pour des douleurs par des opioïdes...
Environnement adapté et accès à des équipements adaptés Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationIl est important de ne pas sous-estimer le rôle que peut jouer l’adaptation de l’environnement physique dans la prévention de nombreuses problématiques cliniques, dont la constipation. En effet, bien que l’environnement physique adapté soit fréquemment mentionné dans la prévention des chutes (pour plus d’information à ce sujet, consultez le chapitre « Les chutes en SLD » rédigé par Myriam Sylvestre et Laura Soledad Nunez Lezcano, résidentes en médecine, sous la supervision de Dre Diana Cruz Santiago et de Dr Juan Manuel Villalpando), une salle de bain non adaptée peut contribuer au risque de développer des problèmes d’élimination fécale. En fait, un environnement inadéquat pour déféquer peut causer de l’anxiété et mener à un comportement d’évitement. Ainsi, la personne aura tendance à ignorer...
Apport alimentaire Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationAlors que de nombreuses études démontrent que les Canadiens de tous âges ont un apport insuffisant en fibres [20], de nombreux documents de référence et études confirment qu’une consommation insuffisante en fibres alimentaires prédispose à la constipation [8; 13; 18]. Toutefois, une alimentation faible en fibres est rarement l’unique cause de la constipation [13; 21]. Les fibres alimentaires sont des glucides non digestibles, que l’on retrouve notamment dans les fruits et légumes, les céréales à grains entiers ainsi que dans les légumineuses [18]. Les fibres permettent entre autres d’accélérer le transit intestinal et de stimuler le péristaltisme [13]. De plus, pour que les fibres alimentaires puissent bien jouer leur rôle dans la prévention et la prise en charge de la...
Immobilité ou réduction de la mobilité Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationParmi les facteurs associés à la constipation chez la personne âgée, on retrouve la diminution de la mobilisation ou l’immobilisation [1; 18]. En soins de longue durée, le pourcentage d’immobilisation au cours d’une journée est élevé [19]. Une façon de prévenir la constipation chez la clientèle gériatrique est d’encourager l’activité physique. Cela stimule le péristaltisme et diminue le temps nécessaire au transit intestinal [18]. Afin de permettre à la personne âgée vivant en CHSLD de continuer à se mobiliser, il est important de mettre en place différentes interventions pour maintenir le plus longtemps possible son autonomie fonctionnelle. Toutefois, tout comme dans tous les milieux de soins et de vie, il importe d’adapter les interventions en fonction de l’évolution des besoins...
Apport hydrique et liquidien Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationAlors que l’hydratation assure l’homéostasie de tous les systèmes de l’organisme humain, s’assurer qu’une personne âgée s’hydrate adéquatement est important pour prévenir la constipation et de nombreuses autres problématiques cliniques [13]. Autrement, la déshydratation se traduit par un assèchement des matières fécales [8]. Non seulement l’hydratation adéquate est une mesure de prévention, mais c’est aussi une action non pharmacologique recommandée pour le traitement de la constipation chronique pour une personne qui ne consomme pas suffisamment d’eau [9; 14; 16]. Toutefois, cette action doit être entreprise en combinaison avec d’autres interventions pour être efficace en présence de signes cliniques de constipation [1; 6]. La littérature suggère de boire en moyenne 1,5 l d’eau par jour afin de prévenir la constipation [1; 6;...
Facteurs prédisposant ou menant à une constipation secondaire Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationCertaines personnes sont davantage sujettes à développer de la constipation. ► Bien que la prévalence de la constipation augmente avec l’âge, la constipation n’est pas partie intégrante d’un processus de vieillissement normal, et le vieillissement ne peut pas à lui seul être la cause de la constipation [4]. Bien que la définition même de la constipation ne fasse pas consensus, il en va tout autrement pour les principaux facteurs pouvant contribuer à la constipation [11-14]. ► Les 6 grandes étiologies de la constipation secondaire sont l’apport liquidien insuffisant, l’immobilité ou la réduction de la mobilité ou de l’activité physique, un apport alimentaire insuffisant ainsi qu’une alimentation pauvre en fibres alimentaires, l’absence d’équipements sanitaires adéquats, la polypharmacie et certaines conditions médicales...
Identifier le problème Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationCertaines clientèles présentent des défis supplémentaires au moment de l’évaluation. En effet, il peut parfois être plus complexe d’identifier le problème chez certains résidents. C’est notamment le cas des personnes âgées présentant des troubles neurocognitifs majeurs (TNCM) qui, parfois, ne peuvent pas exprimer clairement leurs besoins ni fournir leur historique d’élimination. Chaque individu possède ses habitudes d’élimination. Il en est de même chez les résidents en CHSLD. En effet, le rythme auquel les aliments parcourent tout le tractus gastro-intestinal varie grandement d’un résident à l’autre et dépend de nombreux facteurs dont, notamment, l’hydratation, la consommation alimentaire, les antécédents de santé ainsi que la prise de certains médicaments [7]. Certains de ces facteurs seront détaillés plus loin dans ce chapitre. ►...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationMme Fleur Laviolette réside dans un centre d’hébergement depuis désormais 6 mois. Elle est atteinte de la maladie de Parkinson. Depuis le dernier mois, la maladie a évolué de façon considérable. L’akinésie est de plus en plus présente, en plus de l’augmentation de l’intensité de ses tremblements. Cela fait en sorte qu’il est difficile pour elle de se mobiliser comme auparavant. La semaine dernière, elle a eu un premier épisode de blocage lors d’une marche dans le corridor du centre d’hébergement. Depuis, Mme Laviolette limite ses mobilisations au strict minimum, de peur qu’un nouvel épisode se présente. L’équipe traitante est inquiète de cette grande diminution de sa mobilisation. Un des problèmes récurrents de Mme Laviolette est celui d’épisodes de constipation réfractaires aux traitements....
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: La régularité intestinale et la constipationLes problèmes gastro-intestinaux sont des maux fréquents partout dans le monde, qu’il s’agisse de crampes, de ballonnements, de dyspepsie ou encore de maladies chroniques telles que la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse ou encore la constipation. Alors que la constipation chronique touche 15 % à 30 % des Canadiens, cette donnée tend à augmenter avec l’âge. La constipation toucherait 13 % des adultes âgés de moins de 65 ans, alors que le pourcentage des personnes de plus de 65 ans présentant des problèmes de constipation varierait entre 25 % et 40 % [1]. ► Plusieurs études à travers le monde affirment que jusqu’à 65 % des aînés qui habitent à la maison vivent avec des problèmes de constipation...
Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesQuestion 1 – Nommez des particularités de la recherche auprès de personnes âgées en soins de longue durée, par exemple sur : La nature des buts et des questions/hypothèses de recherche ; Les devis ; Le recrutement et la rétention ; La collecte de données ; Les considérations éthiques. Question 2 – Quelles stratégies pourraient être mises en place pour faciliter la réalisation d’un projet de recherche en établissement de soins de longue durée ? Question 3 – Quelles sont les conditions éthiques à respecter pour collecter des données auprès d’une personne âgée jugée inapte à consentir ? Question 4 – Afin d’avoir une pratique basée sur des résultats probants dans le contexte des soins de longue durée, quelles sont les précautions à prendre et les...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesLa recherche sur le contexte des soins de longue durée et sur les soins/traitements offerts dans ces milieux aux personnes âgées et à leurs proches est une priorité, afin d’améliorer les soins et services. Pour répondre à ces besoins, il importe que des projets soient conceptualisés en cohérence avec les principes directeurs et les orientations en matière de soins de longue durée pour le futur, tout en prenant en considération les particularités de la recherche dans ces milieux afin de faciliter leur réalisation et de s’assurer de leur applicabilité à cette population. Les intervenants en soins de longue durée peuvent eux-mêmes contribuer à cet effort en acceptant de participer à des projets de recherche et en utilisant les résultats des...
Orientations pour le futur Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesDans la nouvelle politique d’hébergement et de soins et services de longue durée du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec publiée en 2021 [4], des orientations ministérielles sont présentées en vue de guider non seulement la pratique des intervenants et des gestionnaires d’établissements, mais aussi les projets de recherche en soins de longue durée. Certaines de ces orientations sont appuyées et enrichies par d’autres rapports et autorités gouvernementales. Ainsi, cinq orientations futures en recherche en établissement de soins de longue durée et leurs mises en contexte suivent. Ces dernières portent plus spécifiquement sur les pratiques ou le contexte des soins de longue durée puisqu’elles s’appuient sur des orientations gouvernementales. Toutefois, des projets visant particulièrement la compréhension...
Projets clés en cours Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesAfin d’identifier quelques exemples de projets de recherche en cours sur les plans provincial, national et international, nous avons consulté plusieurs sites Web. Notamment, les sites Web d’organismes subventionnaires, d’enregistrement des essais cliniques, ainsi que des instances gouvernementales. De ce fait, nous vous présentons quatre études de grande envergure en cours pour optimiser les pratiques en établissement de soins de longue durée. Celles-ci visent principalement, mais pas exclusivement, les pratiques en centre de soins de longue durée. La réduction de l’utilisation inappropriée des antipsychotiques [197] — Projet provincial (Québec, Canada) financé par la Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, l’Institut national d’excellence en santé et en services...
Thèmes de recherche actuels Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesL’auteure principale a consulté trois bases de données (Embase, APA PsycInfo et CINAHL), afin d’établir les sujets étudiés concernant les soins ou traitements prodigués aux personnes âgées vivant en établissements de soins de longue durée ou sur ce contexte organisationnel ou de pratique durant les cinq dernières années (janvier 2017 à janvier 2022). La recherche documentaire incluait les descripteurs Long-term care et Nursing home, soit seuls pour cibler les écrits internationaux ou combinés avec les mots-clés Canada ou Québec. Les résultats ont été raffinés en limitant la population aux personnes âgées de 65 ans et plus. Étant donné l’ampleur du nombre de publications et notre intention d’offrir seulement un aperçu de l’état de la recherche, nous n’avons pas passé en...
Aperçu de l’état de la recherche auprès des personnes âgées en établissement de soins de longue durée Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesCette section vous présente des thèmes de recherche actuels, des projets clés en cours, ainsi que des orientations futures en recherche sur le plan provincial (Québec), national (Canada) et international visant les soins et les pratiques dans les établissements de soins de longue durée. L’information présentée est tirée de la consultation de quelques bases de données documentaires et de recherches manuelles dans des périodiques. Dès lors, il ne s’agit pas d’une revue exhaustive, mais plutôt d’un aperçu de l’état de la recherche.
En savoir plus »Les apports connus de la pratique basée sur les résultats probants quant à la qualité des soins de longue durée Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesEn établissement de soins de longue durée, la pratique basée sur les résultats probants est souvent sous-utilisée dans la prestation des soins et services auprès des personnes âgées [63] pour diverses raisons. D’abord, les personnes âgées vivant en centre de soins de longue durée sont souvent exclues des essais cliniques – entre autres pharmacologiques – étant donné leurs multiples pathologies, leurs caractéristiques hétérogènes, et le pourcentage élevé de cette population qui présente une inaptitude à consentir à la recherche, ce qui peut complexifier leur participation à des études présentant des risques. Ce phénomène implique que les lignes directrices dans le domaine médical peuvent rarement être généralisées au sein de cette population. ► Lorsqu’elles sont utilisées pour guider la pratique, une...
L’application de la pratique basée sur les résultats probants Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesAfin d’être cohérents avec les principes de la pratique basée sur les résultats probants, les intervenants peuvent suivre les étapes ci-dessous [49-51]. Celles-ci ont été concrétisées par l’entremise d’une situation de santé fictive pouvant survenir en soins de longue durée. Étape 1 : Soyez curieux ! Remettez en question les meilleures interventions à appliquer face à une situation de santé fréquemment rencontrée ou jamais vécue antérieurement. Une personne âgée hébergée dans un centre d’hébergement de soins de longue durée vit avec un TNCM modéré. Cette résidente a aussi des antécédents médicaux de problèmes cardiaques (ancien infarctus), d’arthrose et de chutes. Vous constatez que lorsque les soignants tentent de la mobiliser, elle les repousse fortement et crie. Pendant la mobilisation, elle grimace et...
La définition de la pratique basée sur les résultats probants Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesPrenant de l’ampleur dans les dernières décennies, la pratique basée sur les résultats probants, ou evidence-based practice en anglais, est une conception de la pratique clinique impliquant l’utilisation systématique de résultats de recherche [46-48]. Plus précisément, la pratique basée sur les résultats probants dans le domaine de la santé amène les intervenants à consulter les résultats probants disponibles dans les écrits les plus rigoureux, récents et appropriés à la clientèle desservie. ► Considérer les résultats de recherche – en plus des ressources disponibles dans le milieu, des différences dans le contexte par rapport à celui de l’étude, et des préférences de la personne soignée ou du milieu – aide les intervenants à prendre la meilleure décision possible pour guider les...
L’apport de la recherche — la pratique basée sur les résultats probants en contexte de soins de longue durée Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesVous arrivez dans le centre de soins de longue durée et vous apprenez qu’une étude s’y déroule et que le recrutement est en cours. Le projet vise à explorer les perspectives de divers intervenants de la santé à l’égard des stratégies de gestion des comportements agressifs des résidents. Sur l’heure du midi, un des membres de l’équipe de recherche présente les détails du protocole de recherche à l’équipe de soins et sonde leur intérêt à y participer. Vous constatez que deux de vos collègues acceptent immédiatement, mais une infirmière auxiliaire répond que ça lui semble une perte de temps étant donné que sa participation ne changera pas les pratiques de soins dans le centre de soins de longue durée. Vous...
Investigation de l’œdème périphérique unilatéral ou asymétrique Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue durée► En cas d’œdème unilatéral ou asymétrique aigu, il est essentiel d’éliminer la présence d’une thrombophlébite profonde. En plus de l’œdème, le patient peut présenter un mollet ferme et sensible à la palpation, un cordon douloureux le long d’une veine, de la chaleur ou de l’érythème. La présence d’œdème asymétrique au niveau des membres inférieurs est un signe plus significatif que le signe de Homans (c.-à-d. douleur au mollet à la dorsiflexion du pied). C’est parfois le seul signe d’une thrombophlébite. Figure 4. Thrombose veineuse profonde dans la jambe droite, avec rougeur et inflammation © James Heilman, MD Reproduction autorisée. Figure 5. Illustration de la formation d’un caillot dans une veine d’un membre inférieur © iStockphoto. Reproduction autorisée. ► Le...
Les considérations éthiques Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesSelon le rapport d’un organisme spécialisé en recherche sur la participation de personnes vivant avec un TNCM, ces dernières peuvent offrir un consentement libre et éclairé lorsqu’elles comprennent bien le protocole de recherche, dont tout ce qu’implique leur participation, et qu’elles ne sont pas mises sous pression externe [41]. En centre de soins de longue durée, étant donné que plusieurs résidents peuvent être considérés comme inaptes à donner ce consentement, ils sont souvent systématiquement exclus comme participants à des projets de recherche. Les données les concernant directement sont alors plutôt collectées par l’entremise de proxys, soit des proches ou des intervenants, ou par d’autres méthodes de collecte (p. ex. : observations, artéfacts) [41]. ► Néanmoins, il est possible de collecter...
La collecte des données Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesLa revue systématique de Lam et ses collaborateurs rapporte également une particularité associée à la collecte des données en soins de longue durée [37]. Étant donné la prévalence des TNCM ou le fait que plusieurs résidents peuvent être fragiles sur le plan cognitif ou physique, collecter des données auprès de ces personnes demande des compétences en communication pour l’équipe de recherche et les autres personnes impliquées, comme les intervenants du milieu [37]. ► Ces compétences en communication incluent, entre autres : poser des questions simples et courtes, reformuler les questions au besoin, diviser l’entrevue en plusieurs brefs moments lorsque la personne ne peut se concentrer sur une longue période, donner assez de temps à la personne pour répondre aux questions,...
Examen physique Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue durée► En plus de l’examen du cou, du cœur, des poumons, de l’abdomen, de la région présacrée et des pouls périphériques, les caractéristiques cliniques de l’œdème aident à établir un diagnostic. La distribution de l’œdème, sa localisation, le fait qu’il prenne ou non le godet sont des indices utiles. Figure 3. Évaluation de l’œdème des membres inférieurs par palpation © James Heilman, MD Reproduction autorisée. À titre d’exemple, l’œdème unilatéral est généralement dû à une obstruction veineuse ou lymphatique (thrombophlébite, obstruction par une tumeur, lymphœdème, etc.), mais il peut aussi être dû à la paralysie d’un membre. Un œdème localisé aux deux membres inférieurs peut être secondaire à de l’insuffisance veineuse, à une obstruction de la veine cave inférieure ou...
Le recrutement et la rétention Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesLe processus de recrutement et de rétention des participants s’accompagne de quelques défis en soins de longue durée, tel qu’explicité dans la revue systématique récemment publiée par Lam et ses collaborateurs [37]. Avant tout, obtenir l’accord des gestionnaires des centres de soins de longue durée pour le déroulement de l’étude dans leur établissement peut s’avérer complexe lorsque ces derniers ne perçoivent pas de bénéfices concrets pour leur milieu ou d’alignement avec leurs objectifs. De plus, il est important de considérer les inconvénients ou le dérangement que peuvent avoir des activités de recherche sur des activités cliniques, par exemple, si ces dernières sollicitent des intervenants déjà surchargés ou n’étant pas en nombre suffisant [37]. On peut penser aux infirmières qui, en...
Les types de devis de recherche Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesLes caractéristiques des questions de recherche concernant les projets visant des résidents en soins de longue durée et leurs proches, ou le milieu lui-même, ainsi que les principes guidant la pratique dans ces milieux amènent souvent l’utilisation de devis de recherche variés, entre autres pour tenir compte des multiples acteurs qui peuvent être impliqués, de la collaboration, et du fait que ce milieu est aussi un milieu de vie. Ainsi, outre les devis standards comme des études transversales, longitudinales ou corrélationnelles, d’autres devis sont également souvent utilisés. Par exemple, la recherche-action est une approche particulièrement adaptée à ce contexte puisqu’elle permet de développer une intervention ou une pratique en collaboration avec les multiples acteurs du milieu et de l’évaluer en...
La nature du but et des questions/hypothèses de recherche Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesPlusieurs principes directeurs ont été émis par des instances gouvernementales et des experts en soins de longue durée afin de guider la prestation des soins et services dans les centres de soins de longue durée. Ces principes influencent aussi les recherches entreprises pour optimiser ces milieux de vie et les soins offerts. Au Canada, comme à l’international, les rapports visant les soins de longue durée recommandent des pratiques s’appuyant, entre autres, sur la collaboration interprofessionnelle, le partenariat, la qualité de vie, la sécurité, l’équité, la dignité et le bien-être [3-7]. Bien que ces principes soient cohérents avec ceux à appliquer dans d’autres types d’établissements de la santé comme les centres hospitaliers, une particularité des principes directeurs en soins de longue...
Les particularités du processus de recherche en soins de longue durée Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesVous êtes appelé à collaborer à un projet de recherche se déroulant dans le centre de soins de longue durée où vous pratiquez à titre de médecin depuis quelques mois. Par le passé, lorsque vous travailliez à l’hôpital, vous avez participé à une étude visant à prévenir les chutes. Par votre formation et votre expérience de travail, vous savez que le contexte de soins offerts à l’hôpital est bien différent de celui en centre de soins de longue durée. Vous vous questionnez donc sur les éléments potentiels à considérer dans la réalisation de projets de recherche en soins de longue durée pour mieux vous outiller dans votre rôle de collaborateur.
En savoir plus »Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Marche à suivre : la recherche auprès de personnes âgées recevant des soins de longue durée et de leurs prochesLa recherche, telle que définie par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), est un processus systématique qui permet de générer de nouvelles connaissances pour comprendre des phénomènes et pour apporter des solutions à des problématiques existantes [1]. Dans le domaine de la santé, les soins de longue durée s’avèrent une priorité d’actualité en recherche étant donné le vieillissement mondial de la population et l’augmentation de l’espérance de vie liée aux avancées médicales [2]. Effectivement, plusieurs personnes vivent aujourd’hui jusqu’à un âge avancé avec des maladies chroniques et des troubles neurocognitifs majeurs (TNCM) comme la maladie d’Alzheimer, ce qui engendre des pertes d’autonomie persistantes nécessitant d’être palliées par des soins en continu [2]. Ainsi, le développement de résultats probants...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeSelon les informations dont vous disposez, quelles pourraient être les causes d’œdème chez Mme L.?
En savoir plus »Insuffisance veineuse Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeEn position debout, l’effet de la gravité doit être contré afin que le sang des membres inférieurs puisse retourner au cœur. Les valves des veines et l’effet de pompe créé par l’activité musculaire des membres inférieurs sur ces mêmes veines aident au retour veineux. Chez les patients souffrant d’insuffisance veineuse, on observe un reflux valvulaire ou une obstruction au flot veineux, ce qui crée une augmentation de la pression veineuse. Cette hypertension veineuse induit des changements histologiques et ultrastructuraux dans les capillaires et la microcirculation lymphatique : fuite capillaire, dépôts de fibrine, séquestration d’érythrocytes et de leucocytes, thrombocytose et inflammation. En faisant obstacle à l’oxygénation normale de la peau et des tissus sous-cutanés, ces changements mènent à leur tour à...
Classification de l’œdème en fonction du mécanisme physiopathologique Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeClassiquement, les œdèmes sont classifiés en fonction de leur mécanisme physiopathologique. Le Tableau 2 présente les conditions médicales favorisant l’apparition d’un œdème en fonction du mécanisme sous-jacent, en plus des caractéristiques de l’œdème à l’examen physique. Tableau 2. Exemples de conditions médicales favorisant l’apparition d’un œdème * L’œdème causé par les bloqueurs des canaux calciques et les vasodilatateurs est secondaire à une combinaison de mécanismes : rétention hydrosodée et dilatation des artérioles. ** L’inflammation neurogène est secondaire à une combinaison de mécanismes : l’extravasation de plasma et la vasodilatation.
En savoir plus »Le rôle des reins Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeLe rôle des reins dans le développement de l’œdème ne doit pas être sous-estimé. L’œdème généralisé ne devient apparent qu’une fois le volume interstitiel augmenté de 2,5 à 3 litres. Le volume plasmatique moyen étant lui aussi d’environ 3 litres, on pourrait s’attendre à ce que le patient souffrant d’œdème généralisé développe une hémoconcentration sévère et tombe en choc. Mais la contraction graduelle du volume plasmatique durant la formation d’œdèmes déclenche généralement une rétention hydrosodée par les reins afin de contrebalancer ce phénomène. Il s’agit d’un mécanisme compensatoire et, bien qu’il contribue à aggraver l’œdème, il permet de maintenir une perfusion tissulaire adéquate. ► Forcer la correction de l’œdème par des diurétiques n’est donc pas toujours judicieux.
En savoir plus »Le déséquilibre hémodynamique Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeErnest Henry Starling (1866-1927), physiologiste anglais, a marqué l’histoire de la médecine avec sa présentation de la loi qui porte son nom et selon laquelle le débit de filtration capillaire résulte du coefficient de perméabilité, de la pression hydrostatique et oncotique, capillaire et interstitielle [2]. φF = k[(Pcap – Pint) – (πcap – πint)] où φF est le débit de filtration k est le coefficient de perméabilité P est la pression hydrostatique (capillaire ou interstitielle) π est la pression oncotique (capillaire ou interstitielle) Ernest H. Starling Selon ce principe, l’œdème est le résultat de l’élévation de la pression hydrostatique capillaire (obstruction veineuse ou lymphatique, cirrhose, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque), de la diminution de la pression oncotique plasmatique (syndrome néphrotique, malabsorption, hépatopathie,...
Pathophysiologie et classification Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeL’œdème se forme en suivant deux principales étapes. D’une part, il se produit un déséquilibre hémodynamique au sein des capillaires favorisant le passage de liquide de l’espace vasculaire vers l’espace interstitiel, et, d’autre part, il se produit une rétention d’eau et de sodium par les reins.
En savoir plus »Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeMme L., âgée de 81 ans, est hébergée en CHSLD depuis quelques jours. Son infirmière vous signale qu’elle présentait un œdème des membres inférieurs dès le jour de son admission. La CTMSP révèle les diagnostics suivants : TNC majeur mixte, SCPD, dépression, HTA, hypothyroïdie, diabète type 2, insuffisance rénale chronique, MCAS, insuffisance cardiaque, plaie à la malléole externe gauche et sténose spinale. Sa liste de médicaments inclut de l’acétaminophène 650 mg PO QID PRN, un timbre de rivastigmine 9,5 mg, de la quétiapine 25 mg PO HS et 12,5 mg die PRN, du citalopram 20 mg PO die, du valsartan 40 mg PO die, de la lévothyroxine 25 µg PO die, de la metformine 500 mg PO BID, du AAS...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: L’œdème en soins de longue duréeL’œdème est un gonflement palpable des tissus mous produit par l’augmentation du volume interstitiel et résulte de l’accumulation de liquide intercellulaire. Plusieurs maladies peuvent être à l’origine du phénomène de l’œdème, comme l’insuffisance veineuse, la thrombophlébite, l’insuffisance cardiaque, la cirrhose, l’inflammation et le syndrome néphrotique [1]. Les caractéristiques de l’œdème, sa distribution, sa localisation, la prise de certains médicaments et les antécédents du patient peuvent aider le clinicien à en identifier la cause. À titre d’exemple, l’œdème des membres inférieurs se distingue de l’anasarque puisque cette dernière est le résultat de l’accumulation massive et généralisée de liquide interstitiel. L’anasarque affecte donc d’autres régions du corps en plus des membres inférieurs. Le myxœdème qui survient dans l’hypothyroïdie ne prend pas le...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: La pharmacologie : Arrêt et sevrage des médicamentsGéraldine C., 87 ans, est admise au Centre d’accueil l’Engoulevent avec une longue liste de médicaments. Liste des problèmes Liste des médicaments Maladie coronarienne depuis 1998 Nitroglycérine transdermique 0,4 mg/heure, de 8 h à 20 h Bisoprolol 5 mg PO DIE AAS 80 mg PO DIE Dépression en 2005 Citalopram 20 mg PO DIE Ostéoporose, tassement L1 en 2001 Alendronate 70 mg PO par semaine Calcium 500 mg PO BID Vitamine D 10 000 Unités par semaine HTA Hydrochlorothiazide 25 mg PO DIE Ramipril 2,5 mg PO DIE Dyslipidémie Atorvastatin 20 mg PO DIE Diabète type II Diabeta 5 mg PO DIE Metformin 500 mg PO TID Démence mixte depuis 2006 Galantamine 12 mg PO BID Constipation Docusate 100 mg...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: La pharmacologie : Adapter les soins pharmacologiques aux besoins des résidentsLa collaboration interprofessionnelle, en particulier entre médecins, pharmaciens et infirmières, est au cœur d’une gestion efficace et optimale de la médication en centre d’hébergement. Une telle collaboration est centrale et essentielle à la sécurité des patients. Les pharmaciens, par leurs connaissances en pharmacologie, peuvent fournir une aide précieuse au clinicien dans certaines activités comme l’identification des interactions médicamenteuses et la révision périodique des médicaments. Le rôle des infirmières est particulièrement important dans l’identification des patients dysphagiques et l’administration adaptée de la médication.
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxQuestion 1 – M. Rossignol a 90 ans et il appelle à l’aide continuellement depuis son admission sur votre unité de soins de longue durée, il y a environ 4 mois. Il présente un trouble neurocognitif vasculaire majeur. Vous constatez que ses comportements vocaux ont évolué. Au début, il criait seulement le soir. Maintenant, il présente ce comportement sur de longues périodes, durant le jour également, qu’il soit entouré ou non des autres résidents. Cependant, il cesse lorsque sa conjointe ou sa fille sont présentes. Quels pourraient être le ou les sens possibles de ces comportements vocaux? Question 2 – Afin d’améliorer le bien-être de M. Rossignol, vous voulez planifier des interventions pertinentes. Vous vous souvenez que l’intervention Décibels est...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxLes comportements vocaux sont fréquents, reflètent un malaise ou un mal-être chez les personnes âgées et provoquent un dérangement chez les autres personnes. Il est possible d’intervenir afin d’atténuer ces comportements et surtout de répondre aux raisons sous-jacentes responsables du malaise ou du mal-être. Une démarche d’interventions en partenariat basées sur les sens de ces comportements et s’appuyant sur l’utilisation de plusieurs interventions personnalisées permet d’améliorer le bien-être de tous. Cette démarche qui demande un travail entre plusieurs partenaires présente des défis, mais son implantation peut amener un changement de culture dans les milieux de soins qui est avantageux pour l’ensemble des personnes qui se côtoient. Terminons avec l’histoire de Mme Desjardins, trois mois plus tard. – Fils de Mme...
Défis et stratégies d’implantation de la démarche Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxL’adoption d’une telle démarche présente toutefois certains défis, qui seront maintenant abordés. Une étude pilote mixte visant à évaluer la faisabilité et l’acceptabilité d’implanter cette démarche d’interventions a permis d’identifier les défis en question, ainsi que des stratégies pour les surmonter [24; 25]. Un des défis qui a été identifié dans la mise en œuvre de cette démarche a été le travail en partenariat, qui représente souvent un changement dans les façons de travailler. Contacter les proches de façon proactive peut demander un soutien initialement. Cela exige également qu’un membre de l’équipe assume le leadership pour amorcer cette démarche et pour faciliter les échanges entre les partenaires, et ce, en permettant à la personne âgée de participer dans la mesure...
Réajuster les interventions Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocaux► Finalement, puisque les sens des comportements vocaux varient dans le temps et avec l’évolution de la personne âgée, il faut réajuster les interventions en reprenant ces étapes, en particulier lorsque les comportements changent. Si nous continuons avec l’histoire de Mme Desjardins, un mois plus tard, une autre rencontre pourrait être organisée : – Soignante 1 : « J’aimerais bien qu’on puisse discuter un peu, Madame Desjardins. Depuis la mise en place de notre plan d’intervention, vous paraissez plus souriante et vous criez moins. Toutefois, notre collègue de l’équipe de nuit nous a rapporté que vous avez maintenant des comportements vocaux vers 3 h du matin, ce qui réveille les autres résidents. Est-ce que quelque chose vous dérange durant la nuit? » –...
Identifier des personnes responsables de chaque intervention imaginée Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxBien que cette démarche permette d’identifier plusieurs interventions, ces dernières ne sont efficaces que si elles sont mises en application et qu’une continuité des soins est assurée entre les personnes et entre les quarts de travail. ► Des personnes doivent donc être affectées à chaque intervention, et ces dernières doivent être au courant de cette affectation. Un des problèmes souvent observés est que les personnes sur un quart de travail ou qui occupent un poste régulier sont informées, mais pas nécessairement sur les autres quarts de travail ni celles qui travaillent moins régulièrement [24]. Il est donc essentiel que des moyens adaptés à chaque milieu soient établis pour identifier des personnes pour chaque intervention et pour chaque période où ces...
Imaginer des interventions pour chaque catégorie d’interventions Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocaux► Après avoir associé une ou des catégories pour chaque sens, plusieurs interventions personnalisées doivent être identifiées pour chaque catégorie. Cette façon de faire vise à augmenter le nombre d’interventions planifiées et à encourager une réflexion approfondie en partenariat. Par exemple, diverses interventions pourraient être imaginées pour Mme Desjardins : – Soignante 1 : « Nous avons identifié les catégories d’interventions socioaffective et communicative en lien avec le fait que vous semblez vous sentir seule en matinée, Madame Desjardins. Est-ce que quelqu’un a des idées d’interventions socioaffectives que nous pourrions mettre en place? » – Soignant 2 : « Nous pouvons essayer de passer vous voir plus souvent le matin et vous dire bonjour, mais notre temps est quand même plutôt restreint, alors nous...
Associer des catégories d’intervention à chaque sens Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxLa troisième étape de la démarche consiste à associer chaque sens des comportements vocaux d’une personne âgée à une ou plusieurs catégories d’intervention. Ces catégories d’intervention sont : socioaffectives, communicatives, biosensorielles et comportementales. La catégorie socioaffective regroupe les interventions visant les relations sociales et les émotions de la personne âgée. Celle visant les interventions communicatives inclut les diverses approches de communication, alors que les interventions comportementales ciblent les comportements auprès de la personne âgée ainsi que les activités de distraction. Finalement, la catégorie d’interventions biosensorielles concerne ce qui permet de répondre aux besoins physiques, de soulager la douleur et les inconforts, ainsi que les activités faisant appel aux divers sens physiologiques. La discussion de ces catégories peut se faire en...
Identifier les sens possibles des comportements vocaux Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxLa deuxième étape de la démarche d’interventions vise à répertorier les sens possibles des comportements vocaux en respectant le principe de partenariat. ► Les catégories de sens possibles présentées au Tableau 1 peuvent être aidantes, de même qu’un répertoire de sens identifiés lors d’un projet de recherche [14; 25]. Il faut toutefois tenir compte du fait que d’autres sens sont possibles. À partir de diverses stratégies d’identification des sens des comportements vocaux, nous avons vu l’exemple de quatre sens possibles pour les comportements matinaux de Mme Desjardins (n’aime pas être seule, anxieuse, s’ennuie, a faim). Lors d’une rencontre entre les soignants et un proche où la personne âgée serait présente, il serait envisageable de mettre en commun les hypothèses sur...
Combiner des stratégies d’identification des sens des comportements vocaux Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocaux► La première étape de la démarche vise à combiner diverses stratégies pour identifier les sens des comportements vocaux. Un type de stratégie peut être l’exploration des raisons des comportements vocaux directement avec la personne qui les émet. Une autre stratégie peut être l’observation de ces comportements vocaux, mais aussi de l’environnement physique et social qui peut y contribuer. L’utilisation d’une grille d’observation, mais surtout l’analyse des données collectées par celle-ci, peut aider à identifier divers sens aux comportements vocaux. À titre d’exemple, une telle grille a été développée et validée par un groupe d’experts (disponible ici). Par exemple, en lien avec la situation de Mme Desjardins présentée plus haut, nous pourrions questionner cette dernière sur les raisons de ses...
Démarche d’interventions basées sur les sens des comportements vocaux Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxAinsi, les interventions doivent être associées aux sens des comportements et personnalisées à chaque personne âgée. Afin de faciliter ce processus, une démarche d’interventions basée sur les sens des comportements vocaux, appelée intervention Décibels, a été développée lors d’un projet de recherche-action en collaboration avec des proches et le personnel soignant (infirmières, infirmières auxiliaires, préposés et autres professionnels) d’un centre d’hébergement afin d’améliorer le bien-être de toutes les personnes concernées [23]. À la suite de la conception de cette démarche, un projet pilote utilisant un devis mixte a eu lieu dans cinq centres d’hébergement. Ce projet pilote a démontré qu’il était possible d’implanter cette démarche [24; 25]. Elle permettait de réduire la fréquence des comportements vocaux et elle augmentait le...
Interventions pharmacologiques et biomédicales Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxLes médicaments sont peu efficaces pour faire cesser les comportements vocaux des personnes vivant avec un TNC. Toutefois, puisque ces comportements sont très souvent associés à de la douleur, il est important de bien évaluer cette dernière et de la traiter avec une médication et des moyens alternatifs (p. ex. : coussin chauffant, glace, etc.). Pour certaines personnes âgées qui présenteraient des symptômes de dépression clinique, la trazodone ou le citalopram ont démontré parfois des effets sur les comportements vocaux de personnes âgées dans des études de cas. Ces derniers découlent peut-être de l’effet sédatif de ces médicaments ou encore compensent une baisse de sérotonine qui peut être associée aux troubles cognitifs [5]. Quelques études de cas rapportent une certaine...
Interventions écopsychosociales Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxPlusieurs interventions peuvent être appliquées en fonction des sens des comportements vocaux. Certains auteurs ont émis des recommandations ou réalisé des études à ce propos. Une étude a décrit une intervention qui visait à identifier les besoins et à y répondre, à avoir des échanges avec la personne qui manifestait des comportements vocaux et à offrir de la stimulation sensorielle [16]. Cette intervention a permis de réduire les comportements, mais uniquement durant l’intervention. Auprès de sept personnes, une autre intervention de distraction et de stimulation sensorielle pendant les comportements vocaux et de renforcement positif pendant les périodes sans comportements a aussi été tentée [17]. Ces interventions ont fonctionné, mais pour seulement trois des sept personnes, ce qui indique que ces...
Types d’interventions Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocaux► Puisque les comportements vocaux peuvent avoir des sens multiples chez une même personne et que ces derniers fluctuent dans le temps, la façon la plus efficace d’intervenir est d’utiliser plusieurs interventions personnalisées associées à chacun des sens spécifiques des comportements vocaux de cette personne [14]. La nature de ces interventions est donc principalement écopsychosociale, c’est-à-dire qu’elle vise le contexte ou l’environnement (éco), les dimensions psychologiques de la personne (psycho) et les dimensions sociales locales ou sociétales (sociale) [15]. La majorité des comportements vocaux ayant un sens ancré dans la communication d’un besoin, d’une insatisfaction ou d’une expérience difficile, ce type d’interventions est celui qui peut le mieux répondre à ce qui est exprimé par les comportements. Ainsi, les interventions...
Conséquences Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxCes comportements vocaux ont des conséquences parfois très importantes. Pour les personnes âgées, ces comportements peuvent mener à un isolement, à une surmédication ou même à l’application de mesures de contention. Ils sont souvent une raison amenant les proches à faire une demande pour une admission en centre d’hébergement [11]. Ces éléments peuvent contribuer à augmenter le malaise ou le mal-être de la personne âgée et, par conséquent, exacerber les comportements vocaux. Pour les proches, les comportements vocaux les amènent à ressentir de l’impuissance et de la culpabilité [8]. Ils peuvent vivre de l’impuissance en raison de la difficulté qu’ils éprouvent à faire cesser ces comportements. De plus, il peut être difficile pour les proches d’en trouver les sens ou...
La personnalité, les souhaits et les besoins Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxLes traits de personnalité des personnes vivant avec un TNC peuvent avoir des impacts sur les sens de leurs comportements vocaux. Par exemple, les personnes âgées qui n’aimaient pas la solitude ou qui avaient tendance à être anxieuses avant leur hébergement peuvent manifester des comportements lorsqu’elles sont dans des situations ne tenant pas compte de ces aspects. De plus, ces personnes peuvent avoir des souhaits ou des besoins qui ne sont pas comblés. Étant donné les difficultés qu’elles peuvent avoir à les communiquer, cela peut influencer la manifestation de comportements vocaux si des interventions conformes à ces souhaits ou besoins ne sont pas mises en place. ► Aussi, la façon d’être avec la personne âgée manifestant un TNC peut affecter...
Une communauté, pas seulement un milieu de travail Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxIl est aussi important de considérer qu’un centre d’hébergement est une communauté qui représente le domicile de plusieurs résidents qui y cohabitent et dans laquelle les proches s’engagent [9; 10]. Ce n’est donc pas uniquement le milieu de travail du personnel soignant et d’autres personnes qui y travaillent. Ce contexte influence également les sens des comportements vocaux. Ainsi, plusieurs personnes âgées cessent leurs comportements vocaux en présence de leurs proches. Des proches et d’autres résidents peuvent également réagir de façon négative à ces comportements. Ces réactions des autres aux comportements vocaux peuvent contribuer à les exacerber ou à les provoquer. Les modes de travail du personnel soignant peuvent aussi affecter les sens des comportements vocaux, par exemple par une augmentation...
La stabilité et la flexibilité de l’organisation des soins Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxTout d’abord, la stabilité et la flexibilité de l’organisation des soins peuvent influencer les sens des comportements vocaux. Lorsque les mêmes personnes soignent une personne qui manifeste ces comportements, contribuant ainsi à une stabilité dans l’organisation des soins, cela contribue à la confiance mutuelle avec la personne soignée et avec ses proches, qui influence la manifestation des comportements vocaux. Par exemple, certaines personnes âgées qui vivent avec un TNC vont mieux réagir avec des soignants qu’elles côtoient régulièrement, ce qui peut prévenir l’apparition de comportements vocaux. Cette confiance avec les proches permet aussi aux soignants de mieux travailler avec eux, pour bien connaître les préférences de la personne vivant avec un TNC. L’organisation des soins doit également être assez flexible...
Éléments influençant les sens des comportements vocaux Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxDécoulant d’une ethnographie critique [8], il a été possible d’identifier divers éléments qui influencent les sens de ces comportements vocaux en centre d’hébergement.
En savoir plus »Sens des comportements vocaux Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxLes sens de ces comportements, soit ce qu’ils peuvent exprimer, ont aussi été étudiés [8]. Plusieurs sens sont possibles; ces derniers peuvent être multiples chez une même personne, parfois en même temps, et ils évoluent dans le temps. Ces caractéristiques en font un comportement complexe, qui a été décrit comme un « langage » propre à la personne [8]. Plusieurs grandes catégories de sens possibles existent et sont présentées dans le Tableau 1 ci-dessous. Tableau 1. Catégories de sens possibles des comportements vocaux ► Ces catégories permettent de constater que les comportements vocaux sont des indicateurs de malaise ou de mal-être. Ils devraient donc susciter une réponse visant à augmenter le bien-être des personnes les manifestant plutôt que d’être considérés comme un...
Facteurs associés à la prévalence Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxDivers facteurs ont été associés aux comportements vocaux dans les études menées à ce sujet [2]. Les personnes qui les manifestent auraient un affect dépressif, souffriraient d’une détérioration de leur état de santé et sont perçues comme ayant plus de douleur. Elles ont de grandes pertes cognitives et d’autonomie; en conséquence, elles doivent être repositionnées fréquemment la nuit, ce qui interfère avec leur sommeil. De plus, elles ont tendance à chuter et à avoir un réseau social restreint. Il n’y aurait toutefois pas d’association avec d’autres comportements comme des comportements de déambulation ou d’agression. Ces facteurs n’expliquent toutefois que 12 % des comportements vocaux. On peut donc penser qu’il y a plusieurs autres profils de personnes qui manifestent ces comportements. Il...
Définition et prévalence Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxLes comportements vocaux chez les personnes qui vivent avec un TNC peuvent être décrits comme étant des bruits vocaux produits de manière persévérante, continue ou non, et qui varient en intensité, en dérangement et en contenu. Il peut s’agir de cris, de gémissements, de la répétition de sons ou de mots qui sont entendus par les personnes dans l’entourage sans être compris facilement [2-4]. La prévalence de ces comportements varie beaucoup en fonction des études, soit entre 11 et 70 % chez les personnes âgées vivant en établissement ou à domicile [4]. Cela en fait donc un comportement très fréquent. Selon une revue systématique qui confirme nos constats, il n’existe pas d’études décrivant cette prévalence par type de TNC ou...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: L’intervention en présence de comportements vocauxAh non, je viens tout juste de mettre les pieds à l’unité de soins et déjà j’entends Mme Desjardins qui appelle au secours. Nous allons l’entendre crier comme ça toute la journée. J’ai beau aller la voir, elle n’arrête que quelques minutes, puis elle recommence. Elle dérange tout le monde. On ne sait plus quoi faire. Cette réflexion pourrait être entendue de la part des personnes soignantes ou proches s’occupant de personnes vivant avec un trouble neurocognitif majeur (TNC) en centre d’hébergement. Ces comportements vocaux sont généralement perçus comme un problème puisqu’ils ne respectent pas les normes sociales de communication et qu’ils dérangent beaucoup les autres individus présents dans l’environnement. Dans ce contexte, les personnes qui entendent ces comportements doivent...
Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifQuestion 1 – Parmi les choix suivants, quel trouble du sommeil est classiquement associé à la démence à corps de Lewy? a) L’apnée du sommeil b) Le syndrome des jambes sans repos c) Le trouble comportemental en sommeil paradoxal d) L’insomnie fatale familiale Question 2 – La référence en polysomnographie est indiquée si l’on suspecte : a) L’apnée du sommeil b) Le syndrome des jambes sans repos c) Le trouble comportemental en sommeil paradoxal d) L’insomnie chronique Question 3 – Devant un syndrome d’avance de phase du sommeil (le patient s’endort vers 19 h et se lève vers 3 h du matin), il est recommandé de prescrire : a) Quétiapine 12,5 mg PO à 3 h du matin PRN pour insomnie...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifEn somme, cette section présente une approche systématique pour comprendre, diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil en TNC. La référence en polysomnographie est requise si un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil ou un trouble comportemental du sommeil paradoxal sont soupçonnés, et que la condition du patient le permet. Les traitements de première ligne sont souvent non pharmacologiques, notamment la thérapie cognitivo-comportementale, les modifications de l’exposition lumineuse pour les troubles circadiens et la thérapie par pression positive continue pour le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil.
En savoir plus »Pharmacothérapie du sjrs Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLes patients avec un SJSR peuvent bénéficier de stratégies comportementales en première instance, notamment de massages de jambes et d’exercice. L’apparition ou la recrudescence de symptômes malgré des stratégies comportementales adéquates devrait stimuler l’investigation de facteurs aggravants. L’utilisation de certains médicaments (comme les antidépresseurs, les antiémétiques bloquant la dopamine, les antihistaminiques et les antipsychotiques) devrait être réévaluée. La présence d’une privation de sommeil devrait être analysée. Un bilan martial devrait aussi être obtenu pour éliminer l’existence d’une carence ferrique. Une fois ces facteurs exclus, deux classes de médication sont typiquement prescrites pour traiter le SJSR, soit les agents dopaminergiques ou les agonistes alpha-2-delta (α2δ). Concernant les agonistes α2δ, les doses initiales seront de 50 mg pour la prégabaline et de...
Pharmacothérapie du tcsp Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLe TCSP peut mener à des comportements violents durant la nuit, et l’environnement de sommeil doit être sécurisé. Si possible, nous recommandons de retirer les objets adjacents au lit. Un tapis de chute peut aussi être placé près du lit, selon le jugement clinique. Il ne faut pas que le matelas de sol devienne lui-même un risque de chute quand le patient se lève. Les médicaments connus comme pouvant causer ou exacerber le TCSP devraient être cessés si possible, notamment les ISRS, ISRN et antidépresseurs tricycliques (ATC). Si les symptômes persistent malgré l’arrêt de la médication non essentielle, un nouvel agent pourra être introduit pour traiter le TCSP. Pour traiter les patients qui ont des comportements récurrents ou dangereux, la...
Pharmacothérapie de l’insomnie Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLa mélatonine était, jusqu’à récemment, envisagée en première ligne du traitement pharmacologique de l’insomnie en TNC [83]. Une analyse Cochrane (n=222) a cependant récemment mis en relief que la mélatonine et les agonistes mélatoninergiques (comme le Rameltéon) ont peu ou pas d’effets sur les principales variables du sommeil en TNC [82]. Si, malgré ces recommandations, un clinicien décidait d’utiliser la mélatonine en insomnie, il serait avisé de monitorer l’impact sur l’humeur, puisque la mélatonine peut exacerber les symptômes dépressifs chez les patients avec un TNC [83]. La trazodone (50 mg) a été évaluée dans une étude chez des patients atteints d’une MA traités durant 2 semaines avec démonstration d’un allongement de la durée totale de sommeil sans effets indésirables notables...
Approches pharmacologiques Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLa pharmacothérapie n’a généralement pas sa place en première ligne dans la gestion des troubles de sommeil chez les patients avec un TNC. En CHSLD, l’errance intrusive ou le bruit généré par le patient qui ne dort pas et qui réveille ses voisins génèrent souvent des demandes de médicaments par le personnel. La prescription de médication est trop souvent faite alors que les stratégies non pharmacologiques n’ont pas été pleinement explorées (pour la gestion non pharmacologique de symptômes perturbateurs, voir Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence [SCPD] : Évaluation et prise en charge globale rédigé par Dre Marie-Andrée Bruneau). Il y a peu d’essais cliniques randomisés montrant l’efficacité de la médication dans cette population de patients [82]. De...
L’activité physique Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifL’activité physique améliore la qualité du sommeil par plusieurs mécanismes, notamment en augmentant la pression homéostatique au sommeil. Les études ayant évalué l’effet de l’activité physique comme intervention principale chez des patients présentant des troubles du sommeil et un TNC sont rares. Un essai clinique réalisé sur un échantillon de patients présentant une MA ou MP a montré une amélioration de la qualité de sommeil subjective après un programme d’exercice physique multimodal supervisé de 6 mois à raison de 3 sessions hebdomadaires d’une heure chacune [81]. Ce programme ne reflète pas nécessairement ce qui est offert comme classe d’exercice dans la plupart des CHSLD. Néanmoins, un entraînement physique régulier peut être suggéré si la condition physique du patient le permet.
En savoir plus »Luminothérapie et exposition à la lumière Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLa luminothérapie consiste en l’exposition à la lumière naturelle ou artificielle. Les différentes indications de la luminothérapie nécessiteront des paramètres lumineux particuliers, qui seront brièvement abordés ici. ► La luminothérapie peut être employée pour consolider les rythmes circadiens chez des patients présentant un cycle éveil-sommeil fragmenté. Un large essai clinique randomisé a montré que l’exposition à la lumière vive durant la journée (1 000 lux) produisait une augmentation progressive de la durée du sommeil, une atténuation de la progression des limitations fonctionnelles, une réduction des symptômes dépressifs et une réduction des déficits cognitifs chez des patients avec un TNC en hébergement de soins de longue durée [76]. Une revue récente corrobore ces résultats, mais rapporte un effet limité de la luminothérapie...
Thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie (TCC-I) Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLes concepts de la thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie (TCC-I) peuvent assister le clinicien pour guider le personnel soignant et traiter le patient [68-72]. Comme son nom l’indique, la TCC se base sur des interventions visant les processus cognitifs ainsi que les comportements des individus. La composante cognitive de la TCC-I est souvent négligée en cas de TNC, mais les fausses croyances du personnel soignant (et même du médecin) peuvent nuire aux interventions. ► Les attentes envers le sommeil devraient rester réalistes. Il n’y a pas de « chiffre magique », et la durée du sommeil varie selon les individus. Il est normal de se réveiller la nuit, et il n’y a pas lieu de s’inquiéter s’il est possible de se rendormir. Il...
Traitement du SAHOS Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifL’apnée peut nuire aux fonctions neurocognitives en causant des troubles d’attention et de mémoire ainsi qu’une atteinte des fonctions exécutives et de planification [61]. Plusieurs études montrent que le traitement des TRLS améliore non seulement la cognition, mais aussi la morbidité cardiovasculaire et la mortalité globale chez les aînés [62]. Concernant le SAHOS léger, certaines mesures mises en place sont parfois suffisantes pour corriger la condition. La thérapie positionnelle, c’est-à-dire d’éviter de dormir sur le dos, peut réduire les apnées [63-65]. Différentes stratégies peuvent être utilisées. Classiquement, l’on recommandait de fixer une balle de tennis dans le dos du pyjama du patient (il est possible de coudre une poche ou de la fixer au moyen de ruban adhésif). Certaines personnes...
Le traitement des conditions associées Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifD’abord, il faudra cibler la médication et les habitudes de consommation susceptibles d’interférer avec le sommeil, telles qu’identifiées lors de l’évaluation structurée [60]. Comme il est d’usage, les médicaments devenus superflus devraient être déprescrits (voir La pharmacologie : Arrêt et sevrage des médicaments rédigé par Dre Nathalie Champoux). L’heure d’administration de la médication jugée essentielle peut être ajustée. Les diurétiques et les médicaments activateurs devraient être prescrits en matinée. Il est à noter que les inhibiteurs de cholinestérase comme le donépézil peuvent causer de l’insomnie, tout comme certains antidépresseurs (particulièrement la venlafaxine, le bupropion et la fluoxétine). Les médicaments dépresseurs devraient quant à eux être prescrits en soirée. Parallèlement, on s’assurera que les patients évitent toute boisson caféinée à partir...
Traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitif Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitif► L’établissement du plan thérapeutique doit se faire de concert avec personnel soignant et si possible, le patient et sa famille. De la résistance peut parfois être rencontrée dans certains milieux, mais il est important de rappeler à l’équipe qu’une intervention ponctuelle est rarement complètement efficace et que des interventions non pharmacologiques multiples et soutenues auront des résultats plus favorables [59]. Peu importe le traitement initié, une réévaluation de son efficacité est de mise. Cela permettra d’éviter un traitement inutilement prolongé et de procéder, le cas échéant, à un changement de modalité d’intervention. Ce suivi rapproché devrait, dans la mesure du possible, se faire mensuellement au début de l’intervention, puis pourrait ensuite être espacé de six mois une fois le...
Évaluations de laboratoire Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLa PSG n’est pas indiquée de routine dans l’évaluation des troubles du sommeil. Il faut aussi considérer que la PSG dans le contexte d’une démence avancée peut s’avérer particulièrement difficile. Des appareils de mesure ambulatoire moins invasifs que la PSG sont en développement. Pour l’instant, le clinicien devra évaluer si la référence en PSG est réaliste, basée sur la présentation clinique du patient (agitation, errance, etc.). Les enregistrements en laboratoire ou en ambulatoire des paramètres physiologiques du sommeil seront indiqués surtout en cas d’absence de réponse aux traitements habituels ou de suspicion de TRLS (PCRS ou PSG) ou de TCSP (PSG et vidéo). Le rôle de la PSG en TCSP est principalement de 1) documenter le SP sans atonie et...
Questionnaires standardisés Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLes questionnaires standardisés peuvent être ajoutés à l’évaluation des patients chez qui l’on suspecte un trouble du sommeil. Les facteurs influençant le sommeil et l’activité sont nombreux, et leur complexité peut être difficile à saisir en entrevue. De plus, les entrevues ne sont pas exemptes d’un biais de rappel du patient (si questionnable) ou de l’équipe traitante. Nous recommandons donc d’utiliser un journal de sommeil en complément à une anamnèse structurée. Le journal de sommeil peut faciliter l’évaluation des troubles du sommeil et leur impact sur le fonctionnement de l’individu. Il est très utile pour obtenir une évaluation quotidienne du sommeil sur une période prolongée (généralement deux semaines). Un modèle inspiré de l’agenda du sommeil de l’American Association of Sleep...
Anamnèse Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifNous présentons ici une approche systématique développée pour les personnes âgées et modifiée pour les patients atteints de TNC [53]. Cette approche s’articule autour de trois axes : 1) la difficulté à s’endormir ou à rester endormi; 2) la somnolence diurne; 3) les mouvements anormaux du sommeil. L’évaluation commencera par l’identification des symptômes d’insomnie (difficulté d’initiation du sommeil, de maintien du sommeil ou réveil matinal précoce). Leurs dates de début et fréquence permettront d’évaluer la chronicité des symptômes, et l’historique des circonstances d’apparition permettra d’identifier des facteurs précipitants. Les habitudes et horaires de sommeil seront ensuite relevés, comme le temps excessif passé au lit, l’irrégularité des horaires de sommeil, les siestes prolongées durant la journée, ou encore la présence de...
Évaluer les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitif Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitif► Il est d’abord important de savoir que la majorité des troubles du sommeil seront diagnostiqués sur la seule base de l’anamnèse, avec peu ou pas d’investigations supplémentaires. La meilleure façon de diagnostiquer les troubles du sommeil est de questionner systématiquement les patients. Il est important d’essayer d’obtenir de l’information collatérale afin de compléter l’histoire, par exemple en questionnant le personnel soignant. Avant tout, une revue médicamenteuse et des comorbidités devrait être effectuée, particulièrement lorsqu’il y a une relation temporelle entre les changements de sommeil et ces facteurs.
En savoir plus »Insomnie chronique Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifJusqu’à 35 % des patients avec un TNC présentent de l’insomnie [10]. Le diagnostic d’insomnie chronique repose exclusivement sur des plaintes subjectives rapportées par le patient (ou le personnel soignant). Il n’est donc pas nécessaire d’avoir recours à la PSG pour émettre ce diagnostic. Il n’existe pas de seuil absolu pour définir les plaintes d’insomnie. Il est néanmoins courant d’utiliser 30 minutes comme seuil rapporté arbitraire (plus de 30 minutes pour s’endormir, plus de 30 minutes de réveil nocturne total, ou réveil matinal de plus de 30 minutes avant l’heure désirée). Selon la Classification internationale des troubles du sommeil, les symptômes doivent 1) être rapportés au moins 3 fois par semaine, pendant au moins 3 mois, et 2) être associés...
Syndrome des jambes sans repos (maladie de willis-ekbom) Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLe syndrome des jambes sans repos (SJSR ou maladie de Willis-Ekbom) est une maladie neurologique sensorimotrice diagnostiquée à l’aide de 5 critères. Tous les critères doivent être remplis pour poser le diagnostic : 1) besoin irrésistible de bouger les jambes associé à une sensation désagréable; 2) symptômes aggravés au repos; 3) soulagement (partiel ou total) des symptômes par le mouvement; 4) augmentation des symptômes en soirée et pendant la nuit; 5) les symptômes ne sont pas mieux expliqués par une autre condition médicale. La sévérité et la fréquence des symptômes varient, et les patients peuvent aussi avoir des rémissions temporaires de différentes durées [37]. Des conséquences fréquentes sont l’insomnie d’initiation, les éveils nocturnes, la dépression et l’anxiété. À long terme,...
Troubles respiratoires liés au sommeil Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLes troubles respiratoires liés au sommeil (TRLS) incluent le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS — obstruction mécanique des voies respiratoires), le syndrome d’apnées-hypopnées centrales (modifications de la commande ventilatoire) et les types mixtes. Le SAHOS atteint jusqu’à 70 % des patients avec MA [32], et 60 % des patients avec MP [33]. Les symptômes du SAHOS incluent des ronflements, des périodes de silence terminées par un ronflement sonore, des étouffements nocturnes, de la nycturie (≥ 2 mictions nocturnes), des céphalées matinales et de la somnolence diurne. Ces symptômes sont peu spécifiques et sont fréquemment rapportés par les patients ou le personnel soignant. En cas de suspicion clinique élevée, davantage d’investigations sont de mise. La polysomnographie (PSG) complète en laboratoire...
Maladies de parkinson et à corps de lewy Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLes patients diagnostiqués pour une alpha-synucléinopathie présentent fréquemment des troubles de sommeil. Une étude conduite chez des patients avec la maladie de Parkinson (MP) rapporte que 32 % d’entre eux ont des difficultés d’initiation du sommeil, 39 % des éveils nocturnes fréquents, et 23 % un réveil matinal précoce [26]. Les troubles du sommeil survenant dans le cadre des alpha-synucléinopathies tendent à apparaître en début de maladie et à rester stables, contrairement à ce qui est observé dans le cas de la MA [27; 28]. Chez les patients avec une alpha-synucléinopathie, la durée du SP est réduite, et la nature de ce dernier est aussi atteinte. Plusieurs patients présentent un SP sans atonie musculaire, qui peut se traduire par des...
Sommeil et maladie d’alzheimer Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLes troubles du sommeil et du cycle éveil-sommeil sont fréquemment rencontrés dans la maladie d’Alzheimer (MA). La présence et l’intensité de ces troubles sont dynamiques dans le temps et tendent à survenir/à empirer dans le décours de la maladie [15]. À titre indicatif, le quart des patients avec une MA légère à modérée présentent des troubles du sommeil comparativement à près de la moitié de ceux avec une MA modérée à sévère. Ces prévalences sont probablement plus élevées en CHSLD étant donné que les troubles du sommeil exacerbent les déficits fonctionnels des patients et contribuent au risque d’institutionnalisation [16]. Plusieurs des changements observés dans la MA ressemblent à une exagération des changements observés dans le vieillissement physiologique. Sur les enregistrements...
Le sommeil et les troubles neurocognitifs majeurs Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLes troubles du sommeil sont plus fréquents chez les personnes atteintes d’un TNC que chez les personnes non atteintes [9]. Il semble exister une relation bidirectionnelle entre les TNC et le sommeil [10-13]. D’une part, un sommeil perturbé est un facteur de risque pour développer un TNC. Par exemple, quelques études suggèrent que la présence de symptômes d’insomnie chez les personnes âgées augmente d’environ 2 fois le risque de développer une maladie d’Alzheimer [11]. Des études observationnelles ont montré qu’une réduction subjective du temps total de sommeil, une augmentation des éveils nocturnes et une diminution de la qualité du sommeil ont été associées à un risque augmenté de déclin cognitif [11]. Certains de ces paramètres de sommeil corrèlent aussi avec...
Le sommeil normal et le vieillissement Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLe sommeil est essentiel au maintien de la santé physique et cognitive. Les fonctions du sommeil sont multiples, et certaines sont particulièrement importantes dans le contexte des maladies neurodégénératives. Le sommeil permet de maintenir l’homéostasie cérébrale. De fait, il facilite la circulation du liquide interstitiel cérébral, ce qui permet d’éliminer les déchets du métabolisme cérébral tels que la protéine bêta-amyloïde [1]. Une carence en sommeil se traduit inversement par une augmentation de l’accumulation de cette protéine au niveau du système nerveux central [2; 3] , pouvant ainsi contribuer au risque de trouble neurocognitif à long terme. En outre, le sommeil favorise la consolidation de la mémoire grâce à une réorganisation des connexions neuronales. Les informations apprises à l’éveil sont alors...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifMme Picotin, âgée de 82 ans, est connue pour une maladie d’Alzheimer évoluant depuis plusieurs années. Outre une légère insuffisance rénale chronique, elle n’a pas d’autres comorbidités. Elle habite en CHSLD. Elle passe la majorité de ses journées à regarder la télévision dans la salle commune. Les rideaux sont toujours fermés pour mieux voir l’écran. Son fils Gilles la visite plusieurs fois par semaine. Il vous consulte aujourd’hui avec sa mère, à la demande de l’équipe soignante, pour de l’agitation nocturne. Elle aurait même été agressive envers une préposée qui tentait de lui donner ses médicaments. En révisant son profil pharmacologique, vous constatez qu’elle ne prend qu’un diurétique. Elle ne consomme pas d’alcool ou de café, mais son fils lui...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Diagnostiquer et traiter les troubles du sommeil chez les patients avec un trouble neurocognitifLe sommeil est fréquemment négligé dans l’évaluation des patients avec un trouble neurocognitif. La présence d’insomnie et d’agitation nocturne chez les patients en CHSLD se traduit souvent par la prescription de médication PRN à long-terme, parfois même par un médecin de garde qui ne connaît pas le patient. Quoique les contentions chimiques soient parfois nécessaires en situation d’urgence, une évaluation systématique faite d’emblée peut résulter en la mise en place d’un meilleur plan de traitement. Ce chapitre vise à guider le clinicien dans son évaluation des troubles du sommeil chez les patients en CHSLD. Les approches thérapeutiques basées sur les données probantes sont aussi discutées.
En savoir plus »Objectifs Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDLa lecture en ligne du chapitre « Troubles gérontopsychiatriques » du guide médical en soins de longue durée vous permettra d’améliorer vos compétences pour : mieux connaître les troubles gérontopsychiatriques chez les personnes âgées; mieux connaître les traitements des troubles gérontopsychiatriques chez les personnes âgées; favoriser l’intégration des aspects psychologiques et somatiques dans les soins de cette clientèle; bonifier une approche thérapeutique globale, individualisée et personnalisée.
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDQuestion 1 – Quel symptôme suggère un trouble bipolaire plutôt qu’un épisode dépressif caractérisé ? Insomnie Concentration pauvre Irritabilité Fuite des idées Question 2 – Lesquelles de ces investigations sont indiquées avant d’initier le lithium ? Créatinine, fonction thyroïdienne, électrocardiogramme Imagerie cérébrale Tests neuropsychologiques Profil lipidique et hémoglobine glyquée Lithémie Question 3 – Quelle est la relation entre l’anxiété et le trouble neurocognitif ? L’anxiété est un facteur de risque pour le développement d’un trouble neurocognitif L’anxiété chronique peut mener à une hyperactivation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien L’anxiété peut se développer comme conséquence d’un déclin cognitif Un cortisol élevé est le médiateur d’une partie des effets cognitifs de l’anxiété chronique Toutes ces réponses Question 4 – Lequel de ces médicaments peut être efficace pour...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDLa prévalence élevée des troubles psychiatriques en SLD souligne l’importance de reconnaître et de traiter de façon intégrée ces pathologies. Une approche multidisciplinaire personnalisée peut certainement améliorer la qualité de vie de tous nos patients. L’environnement social dans lequel les soins sont donnés peut avoir un effet significatif chez les personnes âgées vivant en SLD, et la conception future de ces lieux de vie devrait être considérée comme faisant partie des soins de santé globaux.
En savoir plus »Manifestations psychiatriques de la maladie de Parkinson Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDLa maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurodégénérative après la maladie d’Alzheimer, touchant 1 % des personnes de plus de 60 ans, et pour laquelle plus de 60 % des patients rapportent au moins une manifestation psychiatrique. La durée moyenne de la maladie est de 12 ans. Un prodrome survenant en moyenne 15 à 20 ans avant le diagnostic peut se manifester par de l’anosmie, de la dépression, un trouble du comportement en sommeil paradoxal ou de la constipation (dysfonction autonome). ► Outre la triade classique (tremblements de repos, rigidité, bradykinésie) à présentation asymétrique et unilatérale initialement, à laquelle va éventuellement se greffer l’instabilité posturale, des symptômes non moteurs sont aussi présents : anosmie, signes dermatologiques (séborrhée), douleur et troubles...
Deuil Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDLe deuil est l’ensemble des réactions face à une perte significative. Ces pertes comprennent le décès d’un être cher, mais aussi les séparations, le deuil anticipatoire associé aux soins donnés à un proche atteint d’une maladie grave, le déclin significatif de sa propre santé, de son charme, de ses capacités, de ses opportunités. Le décès d’un époux ou d’une épouse est généralement reconnu comme l’événement de vie le plus fréquent et le plus traumatique de la fin de la vie. Chez les 65 ans et plus, 40 % des femmes et 13 % des hommes ont subi le décès d’un époux [132]. Même si plusieurs endeuillés présentent des pleurs fréquents, de la tristesse, une atteinte du sommeil, de l’appétit et de l’énergie,...
Troubles psychotiques Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDAu moins 6 % des personnes âgées présentent des symptômes paranoïdes, mais la plupart de ces individus souffrent d’un trouble neurocognitif majeur. Les hallucinations et les délires sont présents chez 3 % des personnes âgées de 85 ans qui ne souffrent pas de troubles neurocognitifs majeurs [107]. Outre les troubles psychotiques primaires tels la schizophrénie et le trouble délirant, les symptômes psychotiques peuvent accompagner plusieurs conditions à l’âge tardif, dont le delirium, l’usage de substances ou de certains médicaments, certaines conditions médicales, les troubles neurocognitifs, la dépression sévère, la perte de vision ou d’audition, ou même l’isolement qui peut contribuer à l’interprétativité [108]. La prévalence de psychose dans la maladie d’Alzheimer est de 41 % et est associée à un déclin cognitif...
Troubles de la personnalité Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDLa personnalité réfère à la façon durable dont une personne perçoit, se relie et pense à propos de soi et des autres, dès le début de l’âge adulte. Elle consiste du tempérament, avec ses dispositions génétiques (inné), et du caractère, qui se développe au travers des interactions avec l’environnement par apprentissage (acquis). L’histoire naturelle de la personnalité chez la personne âgée est affectée par la combinaison de comorbidité médico-neuropsychiatrique de plus en plus courante, de stratégies d’adaptation mises à l’épreuve par les atteintes fonctionnelles qui en découlent, et de divers événements stressants de la vie. Bien que la personnalité puisse se rigidifier avec l’âge et se manifester par de l’inflexibilité, les troubles de personnalité sont moins souvent problématiques chez la...
Troubles anxieux Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDLes troubles anxieux sont fréquents chez la personne âgée, mais moins fréquents que chez les personnes plus jeunes. Ils sont typiquement comorbides avec la dépression, les conditions médicales aiguës et chroniques, et le déclin cognitif. L’installation d’un trouble anxieux à un âge tardif est rare. Moins de 1 % des individus développeront un trouble anxieux après l’âge de 65 ans ; 75 % développent plutôt le trouble avant l’âge de 21 ans. Le vieillissement peut protéger contre l’anxiété, grâce à une meilleure régulation émotionnelle chez la personne âgée, et le vieillissement biologique peut réduire la propension à l’anxiété par dégénérescence de certaines régions cérébrales qui engendrent de l’anxiété, tel le locus cœruleus. Les personnes âgées ont souvent une réponse autonome...
Troubles bipolaires Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDLe trouble bipolaire affecte l’habileté à régulariser les humeurs. Le trouble bipolaire de type 1 se caractérise par la présence d’au moins un épisode maniaque actuel ou passé. Le type 2 se définit par au moins un épisode hypomaniaque actuel ou passé, ainsi qu’au moins un épisode dépressif caractérisé. La prévalence du trouble bipolaire de type 1 chez la personne âgée vivant dans la communauté varie entre 0,08 % et 0,5 % [38]. En CHSLD, la prévalence grimpe autour de 3 % à 10 %, et à 17,4 % chez les personnes âgées résidant en programme d’hébergement psychiatrique [39]. La proportion de patients âgés atteints d’un trouble bipolaire qui utilisent des services psychiatriques (internes ou ambulatoires) est la même que la population adulte plus jeune,...
Troubles dépressifs Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDLe trouble dépressif caractérisé est une maladie chronique et récurrente chez 35 % des patients. L’évolution typique est la rémission et la rechute. Les épisodes récurrents tendent à se présenter avec des symptômes semblables et une durée similaire aux épisodes antérieurs (9 mois si non traité). Avec le vieillissement, toutefois, les épisodes peuvent devenir plus fréquents et se chroniciser [10]. Ce sont 48 % des personnes âgées souffrant de dépression qui souffrent d’un trouble anxieux comorbide. La réponse aux antidépresseurs est retardée ou diminuée en présence de dépression tardive dans un contexte d’anxiété significative [11]. En CHSLD, en présence d’un trouble dépressif caractérisé sévère, l’anxiété comorbide est très fréquente [12]. La dépression à début tardif (premier épisode après 60 ans)...
Recommandations générales Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLD► Toutes les organisations de soins devraient disposer de programmes d’éducation appropriés pour leur personnel, portant sur les symptômes psychologiques et comportementaux des personnes âgées avec ou sans trouble cognitif (voir Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) : Évaluation et prise en charge globale et Les SCPD : Les symptômes spécifiques rédigé par Dre Marie-Andrée Bruneau et Dre Doris Clerc). On devrait aussi encourager et soutenir l’implication et l’éducation des proches aidants, y compris dans le processus décisionnel quand cela est approprié. Les plans de soins devraient être individualisés pour minimiser les affects et comportements négatifs et promouvoir le bien-être de la personne âgée. Les activités dans lesquelles le patient est impliqué gagneraient à être rythmées tout...
Épidémiologie Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDToutes les études épidémiologiques de personnes âgées vivant dans la communauté démontrent un déclin de la prévalence des troubles psychiatriques avec l’âge [1]. Ce sont 12,3 % des adultes de 65 ans et plus dans la communauté qui souffrent de troubles psychiatriques (13,6 % des femmes et 10,5 % des hommes) ; le trouble le plus fréquent est le trouble anxieux (5,5 %), en particulier les troubles phobiques (7,5 %). La prévalence de troubles liés à l’usage de l’alcool est faible chez la personne âgée, mais la fréquence du binge drinking est plus élevée que ce à quoi l’on s’attend pour ce groupe d’âge [2]. La prévalence des symptômes psychiatriques cliniquement significatifs est plus importante que la prévalence des troubles...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDUn homme de 75 ans a été admis il y a un an avec un diagnostic de trouble bipolaire de type 1 d’apparition tardive. Il est sous lithium 600 mg die et est stable sur le plan psychiatrique depuis un an avec cette médication. Sa dernière lithémie, il y a un mois, était à 0,62 mEq/l. Depuis deux semaines, il apparaît confus et oublieux. Aujourd’hui, il est devenu agressif alors qu’il n’arrivait pas à changer le poste de son téléviseur, ce qui ne lui arrivait jamais auparavant. Il utilisait la cloche d’appel de son lit plutôt que la télécommande. Il ne présente pas d’autres symptômes physiques, mise à part une douleur au genou n’ayant pas répondu à l’acétaminophène et pour...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Troubles gérontopsychiatriques en SLDOn s’attend à ce que la proportion d’adultes du 3e âge augmente de façon dramatique au cours des 50 prochaines années, ce qui impliquera une augmentation du nombre d’adultes âgés souffrant de troubles psychiatriques, souvent chroniques ou récurrents. Ce chapitre visite les principaux troubles gérontopsychiatriques rencontrés en SLD.
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeQuestion 1 – Nommez cinq types de changement influençant le comportement habituel du patient qui peuvent faire partie des manifestations cliniques du delirium en soins de longue durée. Question 2 – Expliquez le delirium sub-syndromique. Question 3 – Vrai ou faux? Il n’existe aucun médicament approuvé par Santé Canada pour le traitement du delirium. Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirQuestion 1 – Quels intervenants ont accès aux Directives médicales anticipées? Question 2 – Sur quels soins le patient doit-il se prononcer dans ses directives médicales anticipées? Question 3 – Lequel de ces énoncés est faux? Lorsque le médecin constate l’inaptitude d’un majeur à consentir à un soin, il a l’obligation de vérifier si cette personne a rédigé des directives médicales anticipées (DMA). Lorsque le mandat d’un patient a été dûment homologué, son mandataire peut prendre des décisions qui divergent des directives médicales anticipées du patient devenu inapte. Lorsqu’un patient devenu inapte a inscrit ses décisions sur le formulaire des DMA, le médecin n’a pas à obtenir le consentement du représentant légal ou de toute autre personne habilitée à donner...
Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsQuestion 1 – Lequel de ces énoncés concernant les mesures de protection du majeur inapte est vrai ? La présence d’un état d’inaptitude justifie en soi que les démarches pour un régime de représentation soient entreprises. Lorsqu’aucun membre de la famille n’est en mesure de le faire et qu’il n’y a pas de mandataire identifié, l’établissement de santé doit procéder à la demande d’ouverture d’une tutelle au majeur lorsque la situation du majeur inapte l’exige. Au 1er novembre 2022, les régimes de curatelle et conseiller au majeur ont été abolis et convertis en tutelle au majeur. Dorénavant, les représentants légaux, soit le tuteur au majeur, le représentant temporaire et le mandataire, sont tenus de rendre des comptes au curateur public....
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue durée► Le delirium est un syndrome gériatrique complexe à travers lequel tous les aspects de la gériatrie entrent en jeu. L’identification des facteurs de risque du delirium, leur prévention, le diagnostic du delirium en soi, le diagnostic de sa cause tout comme son traitement, en font un défi que le médecin en soins de longue durée doit relever. Le delirium fait appel à l’ensemble des connaissances et du savoir-faire du médecin, ainsi que de toute l’équipe interdisciplinaire.
En savoir plus »Prévention Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue durée► Depuis quelques années, de nombreux centres hospitaliers ont implanté des programmes de prévention du delirium et l’observation de leur capacité à réduire du tiers l’incidence du delirium démontre leur utilité. En règle générale, il s’agit de programmes à composantes multiples d’interventions non-pharmacologiques appliquées à des facteurs de risque modifiables du delirium. Dans la plupart des cas, une formation spécifique est offerte au personnel œuvrant auprès des personnes âgées hébergées afin de faciliter la mise en place du programme en l’insérant dans la routine des soins quotidiens prodigués au patient. Parmi les programmes adaptés aux soins de longue durée, on retrouve le Stop Delirium!, le HELP-LTC (Hospital Elder Life Program adapted to Long Term Care) [75] et le POD (Prevention...
Complications Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeUn certain nombre de complications du delirium chez les personnes âgées ont été répertoriées dans divers milieux de soins. On retrouve parmi celles-ci l’absence de retour de la personne âgée vulnérable à ses capacités cognitives antérieures, une mortalité accrue, un plus haut taux d’hospitalisation en centre de soins aigus, un risque plus élevé de chutes chez les personnes atteintes, un plus grand risque de déclin fonctionnel ainsi qu’une augmentation des coûts de santé. Les conséquences importantes de ces complications ont incité plusieurs groupes à mettre en place des programmes de prévention du delirium.
En savoir plus »Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeLes inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ne devraient pas être utilisés pour traiter les symptômes du delirium.
En savoir plus »Benzodiazépines Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeLes benzodiazépines devraient être évités dans le traitement du delirium en raison du risque d’exacerber le tableau clinique. Ils devraient être réservés aux cas de sevrage alcoolique ou de benzodiazépines.
En savoir plus »Antipsychotiques Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue durée« Chez les personnes âgées souffrant de delirium et pour lesquelles une thérapie médicamenteuse est indiquée, l’administration à court terme d’une faible dose d’halopéridol ou d’un antipsychotique atypique (p. ex. olanzapine, quétiapine, rispéridone) peut être envisagée. L’halopéridol est déconseillé́ en présence de la maladie de Parkinson ou d’une démence à corps de Lewy. » Tiré de : Coalition canadienne pour la santé mentale des aînés (2014). Évaluation et prise en charge des problèmes de santé mentale en établissement de soins de longue durée (particulièrement les troubles de l’humeur et du comportement) : Mise à jour 2014 des lignes directrices. Toronto : CCSMPA. Ainsi, faute de mieux, les antipsychotiques demeurent un traitement possible (hors indication, cependant) pour le contrôle des symptômes...
Interventions pharmacologiques Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeIl n’existe aucun médicament approuvé par Santé Canada pour le traitement des symptômes du delirium. Les guides de pratique clinique [44; 62-64] s’appuient sur des consensus d’experts, en raison de l’absence d’études suffisamment solides pour recommander l’usage d’un médicament ou d’une classe de médicaments. La plupart de ces recherches souffrent de lacunes méthodologiques et des études supplémentaires demeurent nécessaires pour permettre de meilleures recommandations [65-71]. ► L’usage de médicaments pour améliorer les symptômes du delirium ne doit s’effectuer qu’en dernier recours, après avoir pratiqué les interventions non-pharmacologiques.
En savoir plus »Interventions non-pharmacologiques Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeOn doit réaliser rapidement les interventions non-pharmacologiques pour toute personne en delirium. Plusieurs de ces actions sont souvent mises en place préalablement pour prévenir l’apparition d’un delirium et permettre de préserver l’autonomie et les capacités fonctionnelles de la personne âgée; elles doivent être poursuivies et ajustées chez la personne en état de delirium. Immédiatement Identifier et corriger rapidement les causes ayant pu entraîner l’apparition du delirium. Réviser la médication et sevrer le patient ou cesser les médicaments potentiellement délétères. Assurer l’homéostasie (stabilité cardiorespiratoire, métabolique, hydrique, électrolytique, etc.). Éliminer la possibilité de rétention urinaire ou d’impaction fécale. Communiquer avec la personne de manière claire et simple; éviter les phrases longues et complexes. Utiliser des stratégies de gestions du comportement. À court...
Traitement Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeLe traitement du delirium repose sur cinq principes généraux : Identifier et traiter la ou les conditions sous-jacentes. Contrôler les facteurs qui peuvent aggraver le delirium. Offrir des soins de support pour éviter les complications et favoriser la récupération fonctionnelle. Contrôler le tableau comportemental. Offrir un soutien à la famille et aux proches.
En savoir plus »Investigations Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue durée► Le delirium résulte le plus souvent de la combinaison de plusieurs facteurs. C’est pourquoi il est important de faire une évaluation complète du patient à la recherche des conditions sous-jacentes ayant déclenché et pouvant entretenir cet état. De manière générale, les facteurs étiologiques les plus fréquents sont les conditions médicale aiguës, les médicaments (Tableau 7), les conditions métaboliques, les conditions iatrogéniques, les chirurgies, les traumatismes et la douleur non-contrôlée [61]. Ainsi, le questionnaire, l’examen physique et un bilan d’investigation demeurent essentiels pour tenter d’identifier les sources potentielles pouvant contribuer à cet état. Dans tous les cas, il est important d’établir une relation temporelle entre la survenue d’une maladie (infectieuse, métabolique, etc.) ou la prise d’un nouveau médicament possiblement en...
Pathophysiologie Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeLes connaissances sur la physiopathologie du delirium ont progressé depuis plusieurs années, mais demeurent limitées. Il n’existe probablement pas de mécanisme unique qui explique la survenue du delirium chez une personne. On retrouve plusieurs hypothèses dont les principales se basent sur des déséquilibres des systèmes neurotransmetteurs, sur des phénomènes neuroinflammatoires ou liés au stress oxydatif, sur des désordres métaboliques, électrolytiques ou associés à la réponse physiologique au stress, ainsi que sur des facteurs génétiques [2].
En savoir plus »Facteurs de risque Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeIl existe de nombreux facteurs de risque associés au delirium. Une revue de la littérature effectuée en 1996 a dénombré plus de 61 facteurs de risque de delirium [48]. Ces facteurs de risque peuvent varier selon la population étudiée [49-54]. Une étude néerlandaise a révélé les facteurs de risque suivants : l’utilisation de contention, la présence d’une démence ou d’une maladie de Parkinson pour la population vivant dans un milieu de soins de longue durée et la présence d’une démence ou de chutes pour la population âgée vivant en résidence [8]. Le sexe, l’âge et la sévérité de la démence semblent également être des facteurs de risque de delirium [55; 56]. Il est souvent pratique de classer les facteurs de...
Delirium, dépression ou démence Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeIl n’est pas toujours facile de distinguer le delirium de la démence ou de la dépression. Un des principes essentiels est de connaître l’état cognitif de base de la personne. Un questionnaire auprès de la famille ou des proches aidants permet de mieux préciser le profil cognitif antérieur et l’évolution des symptômes. La Coalition canadienne pour la santé mentale des aînés a publié des lignes directrices de pratique clinique en 2006 [44]. Elle y dresse des caractéristiques qui facilitent la distinction entre ces trois conditions (Tableau 6). Tableau 6. Distinction entre le delirium, la dépression et la démence Tiré de : Coalition canadienne pour la santé mentale des aînés. (2006). Évaluation et prise en charge des problèmes de santé mentale...
Delirium sub-syndromique – Syndrome de delirium atténué Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue durée► Il existe une condition intermédiaire entre l’absence de delirium et la présence de celui-ci : le delirium sub-syndromique. Il s’agit d’une condition dans laquelle la personne présente un ou plusieurs des symptômes du delirium, mais sans jamais évoluer vers un delirium complet comme énoncés dans le DSM [42-44]. Cette condition est classée dans le DSM-5 sous la catégorie « syndrome de delirium atténué » [18]. L’évolution clinique de la personne atteinte d’un syndrome de delirium atténué se situe entre celle des personnes atteintes de delirium et des personnes sans delirium [45]. Ainsi, les personnes qui présentent une telle condition nécessitent également un suivi étroit [46; 47].
En savoir plus »Diagnostic Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeLors de l’élaboration du DSM-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en 1952 [36], on utilisait la terminologie « désordre cérébral aigu », alors que le DSM-II, en 1968 [37], parlait plutôt de « psychose associée à un syndrome cérébral organique » et de « syndrome cérébral organique non-psychotique ». C’est avec la refonte du DSM-III en 1980 [38] que le delirium a fait son apparition officielle, avec des critères explicites, définis par des experts. Par la suite, les critères ont successivement évolué avec le DSM-III-R en 1987 [39] et le DSM-IV en 1994 [40]. Le DSM-IV-TR publié en 2000 [41] a conservé les mêmes critères que ceux publiés en 1994. Finalement, en 2013, l’Association américaine de psychiatrie a...
Dépistage Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeIl existe de nombreuses échelles de dépistage pour faciliter la détection du delirium [21]. Le tableau 1 présente quelques-unes d’entre elles. Tableau 1. Exemples d’échelles de dépistage du delirium Adapté de « Table 2 - Important features of rating scales useful for screening, diagnosis and severi ty rating of Delirium », tiré de Grover, S., Kate, N. (2012). Assessment scales for delirium: A review (htt p://dx.doi.org/10.5498/wjp.v2.i4.58). World journal of psychiatry, 2(4), 58-70. Œuvre en libre accès. Parmi ces échelles, le Confusion Assessment Method (CAM) demeure l’instrument le plus connu et le plus utilisé pour dépister le delirium. Il est basé sur le DSM-III-R et comporte neuf critères opérationnels (Tableau 2), dont quatre utilisés dans l’algorithme diagnostique [22; 27]. Le CAM...
Présentation clinique Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue durée► La personne affectée par un delirium présente un tableau de symptômes cognitifs, psychologiques et comportementaux. Les principales caractéristiques associées au delirium sont l’apparition aiguë ou subaiguë du tableau clinique, la fluctuation de l’intensité des symptômes et des signes cliniques, la diminution de l’attention et la perturbation de l’état de conscience. Les manifestations cliniques peuvent inclure certains changements dans le comportement habituel, entre autres : L’inattention : la personne présente une incapacité à maintenir ou diriger son attention, des difficultés à suivre des consignes simples ou une conversation, de la fuite dans les idées, etc. La fin de cette section comporte des exemples pour évaluer l’attention. Une pensée désorganisée : la conversation peut être décousue, sans suite logique dans les...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeMonsieur Jean D. a 85 ans. Français d’origine, il est au Canada depuis 1970. Il possède 15 ans de scolarité. Il est marié, a un fils et deux petits-enfants. Il est fonctionnaire retraité depuis 20 ans. Il a aussi été bénévole au club de l’âge d’or de son condo pendant 8 ans. Poids : 60,1 kg Taille : 1,70 m IMC : 21 Clairance de la créatinine habituelle : 29 ml/min NIM 3 B sur une échelle de 5, pas de RCR, transfert à l’urgence si bon pronostic Allergies : iod Médicaments : Insuline asparte – échelle de soins de longue durée (débute à 14.0) Insuline asparte 4 U s/c 8 h 30 Insuline asparte 8 U s/c 11 h...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Le delirium en soins de longue duréeLe delirium serait parmi les premiers désordres mentaux à être décrits dans les ouvrages anciens. On en trouve des traces dans les textes d’Hippocrate, il y a près de 2500 ans. Les grecs et les romains parlaient de « phrénite », mais c’est au 1er siècle que Celsius a introduit le terme de « delirium » [1]. Il s’agit d’un syndrome neuropsychiatrique fréquent dans la population âgée. À l’hôpital, dans les unités médicales, sa prévalence à l’admission et son incidence en cours d’hospitalisation sont de 18 à 35 % et de 11 à 29 % respectivement [2]. Son incidence est plus élevée dans les unités chirurgicales (11 à 51 %) et aux soins intensifs (19 à 82 %) [2]. En...
Cas clinique Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirM.David Campbell, ancien fonctionnaire âgé de 88 ans, est transféré du programme de soins post-aigus en centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) en raison d’une perte d’autonomie multifactorielle. Le patient avait été amené à l’hôpital de soins aigus en raison d’un delirium. L’évaluation a mis en cause une pneumonie de la base gauche et une fibrillation auriculaire. Le séjour est prolongé à la suite de complications, dont un œdème aigu du poumon et un accident vasculaire cérébral d’origine thrombotique (AVC). La détérioration cognitive et fonctionnelle empêche un retour à domicile. Auparavant, M. Campbell vivait seul à domicile malgré quelques limitations liées à ses problèmes de santé chroniques. L’évaluation actuelle démontre une complète dépendance aux activités de la...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirL’article 10 du Code civil est explicite : « Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité. » Dans la pratique médicale, le consentement aux soins demeure l’assise de ces droits. Diverses règles élaborées au fil du temps garantissent le respect de ces droits, y compris pour le majeur inapte à consentir à un soin. Si, autrefois, la décision de soin prenait en compte la seule protection du majeur inapte au nom de son plus grand bien, souvent estimé à l’aulne d’autrui, les règles d’aujourd’hui centrent la décision sur ses valeurs et ses volontés. La loi exige que le consentement au soin donné par un autre, le consentement substitué, tienne compte non seulement du seul intérêt de la...
L’absence de consentement aux soins en situation d’urgence15 Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirIdem, p. 31Le législateur a créé une exception au consentement aux soins. En effet, la loi prévoit qu’en cas d’urgence, le consentement aux soins médicaux n’est pas nécessaire lorsque deux conditions sont présentes : la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée ; ET son consentement ne peut être obtenu en temps utile (13 du C.c.Q.). La loi précise que le consentement devient toutefois nécessaire lorsque les soins sont : inusités ou ; devenus inutiles ou ; lorsque leurs conséquences pourraient être intolérables pour la personne (13 du C.c.Q.). Ainsi, en situation d’urgence vitale, par exemple une insuffisance respiratoire aiguë, l’équipe médicale peut être appelée à intervenir, à mettre la personne sous ventilation assistée, sans pouvoir...
L’autorisation du tribunal Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirL’autorisation du tribunal est nécessaire pour que l’équipe médicale puisse procéder au soin requis par l’état de santé dans les situations suivantes : lorsque la personne qui peut consentir à des soins requis par l’état de santé d’un majeur inapte à donner son consentement est empêchée de le faire5 ; lorsque, de l’avis de l’équipe médicale, la personne substitut oppose un refus injustifié ; si le majeur inapte à consentir refuse catégoriquement de recevoir les soins (16 du c.Q.). La notion de refus catégorique6 nécessite certaines remarques en raison de son caractère apparemment paradoxal s’agissant de la personne jugée inapte à consentir à un soin. Si la personne a été jugée inapte à consentir à un soin, comment concevoir qu’elle...
Qui donne le consentement substitué ? Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirL’article 15 du Code civil identifie explicitement les catégories de personnes habilitées à donner le consentement au nom de la personne inapte pour les soins requis par son état de santé, tout en réitérant l’exception des DMA. Le consentement peut être donné par un représentant légal, soit par : le mandataire ; le tuteur (le Curateur public lorsqu’il exerce ces fonctions). Si le majeur n’est pas ainsi représenté, par ordre de priorité le consentement peut être donné : par le conjoint (marié, en union civile ou en union de fait2) ; ou, à défaut de conjoint ou en cas d’empêchement de celui-ci, par un proche parent3 ; ou par une personne qui démontre pour le majeur un intérêt particulier (y...
En quoi consiste le consentement substitué ? Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirLorsque le majeur inapte n’a pas rédigé ses DMA, le deuxième alinéa de l’article 11 du C.c.Q. précise que le consentement aux soins pour le majeur inapte peut être donné par un substitut, soit « une personne autorisée par la loi ou par un mandat de protection peut le remplacer » (11 du C.c.Q.). Le consentement substitué obéit à des règles claires. Ainsi, celui qui consent à des soins ou les refuse pour autrui est tenu d’agir dans le seul intérêt de cette personne ; en respectant, dans la mesure du possible, les volontés que cette dernière a pu manifester (12 C.c.Q.). Les volontés du majeur inapte peuvent avoir été exprimées par écrit dans un mandat de protection ou, sinon, un testament...
Les directives médicales anticipées Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirEn tout premier lieu, lorsque le médecin constate l’inaptitude d’un majeur à consentir à un soin, il a l’obligation de vérifier si cette personne a rédigé des directives médicales anticipées. Il s’agit ici des directives médicales anticipées particulières découlant de la Loi concernant les soins de fin de vie (S-32.0001), dorénavant désignées sous le sigle DMA. En effet, depuis décembre 2015, avec l’avènement de la Loi concernant les soins de fin de vie, toute personne majeure et apte peut indiquer son consentement ou son refus à certains soins requis dans trois conditions cliniques (précisées plus loin dans le texte) au moyen de ses directives médicales anticipées (DMA) (51 LCSFV). Le but du législateur est de préserver l’autodétermination de la personne....
Le consentement aux soins du majeur inapte Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirSur la base de l’article 11 du Code civil, l’aptitude à consentir doit être déterminée chaque fois qu’un soin est offert à la personne. Autrement dit, chaque fois qu’un professionnel de la santé offre un soin à une personne, il doit s’assurer que celle-ci est apte à consentir à ce soin ou à le refuser. Lorsque le médecin fait le constat de l’inaptitude de la personne à consentir à un soin, le consentement au soin qu’il offre peut provenir de deux sources, soit de la personne inapte elle-même par l’entremise de directives médicales anticipées ou d’un tiers (consentement substitué). Lorsque le consentement d’un tiers est requis, trois situations peuvent se présenter : le majeur inapte n’est sous aucune mesure de représentation,...
Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Le consentement aux soins et le majeur inapte à y consentirL’article 10 du C.c.Q. stipule que toute personne est inviolable et a droit à son intégrité et, sauf dans les cas prévus par la loi, nul ne peut lui porter atteinte sans son consentement libre et éclairé. De plus, l’article 11 du C.c.Q. ajoute que nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle qu’en soit la nature, qu’il s’agisse d’examens, de prélèvements, de traitements ou de toute autre intervention, et le consentement n’est assujetti à aucune forme particulière et peut être révoqué à tout moment, même verbalement. Rappelons que le consentement peut être implicite, par exemple lorsqu’une personne tend son bras lorsque l’infirmier se présente pour lui faire un prélèvement sanguin. Toutefois, on recommande que le consentement soit précisé...
Conclusion Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsLes mécanismes juridiques destinés à assurer la protection des majeurs inaptes ont pendant longtemps confiné ces derniers à un statut équivalent à celui de mineur. L’évolution du droit intimement liée à la promotion et à la défense des droits de la personne (dits aussi droits de l’homme ou droits humains) bouscule nos conceptions usuelles de l’aptitude, de la capacité juridique et de la protection de la personne inapte. Les récentes modifications législatives, dont la refonte complète des régimes de protection en faveur de la tutelle personnalisée (modulée) et la nouvelle mesure de représentation temporaire, constituent des progrès indiscutables qui toutefois demeurent en deçà des recommandations de la Convention relative aux droits des personnes handicapées de l’ONU. La loi québécoise introduit...
La gestion d’affaires Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsLa gestion d’affaires est une mesure d’exception qui permet à quiconque en cas d’urgence d’agir de manière ponctuelle dans le seul but de préserver les biens d’une personne inapte ou incapable d’agir ; par exemple, entreposer les meubles de la personne inapte, faire déneiger une entrée, etc. (273 al. 2 C.c.Q.). L’article 1482 du Code civil définit la gestion d’affaires et les articles 1483 à 1490 précisent les règles que le « gérant » doit suivre dans son intervention. Le recours au tribunal n’est pas nécessaire, parce qu’il s’agit d’un principe de droit.
En savoir plus »Les mesures de protection provisoires Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsUne personne, tout comme le curateur public (voir section « Le rôle du curateur public en tant que tuteur au majeur »), peut adresser une demande au tribunal pour que soit autorisée une mesure de protection provisoire afin d’éviter des préjudices sérieux au majeur inapte (272 al. 2 C.c.Q.). Provisoire veut dire ici en attente de l’ouverture d’une tutelle au majeur ou de l’homologation d’un mandat. (Ce qui distingue cette mesure de celle de la représentation temporaire.) La mesure peut concerner la gestion des biens, la protection de la personne ou la représentation dans l’exercice d’un droit. Par conséquent, l’inaptitude du majeur (à gérer sa personne ou ses biens) doit avoir été établie ou en voie de l’être.
En savoir plus »Des mesures d’urgence Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsDes mesures d’exception peuvent être prises dans des situations urgentes afin de protéger les intérêts du majeur inapte.
En savoir plus »L’administration par un tiers par fiducie administrative Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsCertains organismes gouvernementaux autorisent la désignation d’un proche, voire d’un établissement de santé, pour administrer les prestations ou les indemnités qu’ils versent à une personne inapte (pension et sécurité de la vieillesse [PSV], régime des rentes du Québec [RRQ], Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST), prestation de solidarité sociale, etc.). La personne nommée comme administrateur doit rendre des comptes à l’organisme qui verse la prestation.
En savoir plus »La procuration Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsComme mentionné plus haut (2.2.5), la procuration est un moyen permettant de protéger le majeur inapte en regard de besoins spécifiques qui ne concernent cependant que la seule administration des biens. Procuration et mandat sont synonymes ; le mandat de protection est un type particulier de mandat avec ses propres exigences. La procuration est définie dans la loi comme un contrat par lequel une personne (le mandant) donne à une autre personne (le mandataire) le pouvoir d’agir en son nom pour certains actes administratifs courants (2130 C.c.Q.). La procuration ou le mandat ordinaire sont balisés par toute une série de règles légales (articles 2130-2185 C.c.Q.). Entre autres, la procuration doit être établie alors que la personne est apte. Ce type de contrat peut...
Des mesures plus exigeantes Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsEn rapport avec la gestion des biens, il existe diverses mesures de représentation courantes qui permettent à un proche d’agir au nom d’une autre personne pour lui éviter un préjudice sérieux que ce soit en lien avec la gestion de ses biens, la protection de sa personne ou l’exercice d’un de ses droits.
En savoir plus »Des mesures simples Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsEn l’absence d’un patrimoine appréciable ou d’une situation familiale et sociale problématique, la mesure la plus simple demeure le soutien du conjoint, de la famille et des personnes significatives. La famille et les proches peuvent être des ressources importantes pour protéger les droits du majeur inapte et répondre à ses besoins en l’entourant et en comblant ses besoins au quotidien. Ils peuvent recevoir les chèques de pension de vieillesse, d’invalidité, d’aide sociale et autres pour s’acquitter de la gestion simple des biens. La famille ou les proches peuvent également mettre en place des services requis par les besoins de la personne inapte. Conformément à la loi, ils peuvent consentir aux soins, incluant la décision d’hébergement (15 C.c.Q.) si la personne...
Autres mesures de protection du majeur inapte Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsL’enjeu capital des modifications législatives issues du PL18 concerne la reconnaissance de la personnalité juridique du majeur inapte. Les nouvelles mesures de protection visent à restreindre le plus possible la perte de l’exercice des droits civils du majeur. Malgré les remarquables avancées de la loi, l’ouverture d’une tutelle au majeur, l’homologation du mandat et l’autorisation d’une représentation temporaire s’accompagnent toujours de la déclaration de l’incapacité juridique du majeur inapte. Par ce jugement, le majeur ne peut plus exercer certains de ses droits civils. Seules des circonstances exceptionnelles devraient donc nous conduire à limiter le droit à la capacité juridique du majeur. C’est pourquoi il est très important de bien évaluer le besoin de l’ouverture d’une mesure de représentation à l’égard...
La fin du mandat Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsLe mandat prend fin lorsque le mandant redevient apte, ce qui nécessite un nouveau jugement reconnaissant son aptitude, ou à son décès. Le tribunal peut révoquer un mandat si le mandataire, unique, n’exécute pas fidèlement ses obligations ou pour tout motif sérieux (2177 C.c.Q.). Une tutelle au majeur pourra alors être établie en fonction des besoins du mandant. Par contre, si le mandant a désigné un mandataire remplaçant, il n’y a pas lieu de révoquer le mandat. Rappelons que le mandataire désigné à la personne ne peut remplacer automatiquement le mandataire désigné aux biens, et vice-versa. Le décès du mandataire, la survenue de son inaptitude ou sa destitution peuvent également entraîner la fin du mandat et l’ouverture d’une tutelle au...
Après l’homologation du mandat de protection Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsL’homologation du mandat limite seulement l’exercice des droits que le mandant confie à son mandataire. La personne inapte conserve tous ses droits, y compris l’exercice des autres droits qui ne sont pas énoncés dans le mandat (Curateur public, Droits du mandant). Pour corriger un manque, le législateur a introduit une disposition légale concernant les actes posés par le mandant après l’homologation du mandat et qui sont à l’encontre des pouvoirs confiés à son mandataire. Ces actes ne peuvent être annulés ou les obligations qui en découlent ne peuvent être réduites que si le majeur en subit un préjudice (2170 al. 2 C.c.Q.). LES ACTES JURIDIQUES ET LA PERSONNE SOUS MANDAT HOMOLOGUÉ Les limites à l’exercice de ses droits sont celles que...
Avant l’homologation du mandat de protection Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsComme précédemment dans ce qui a été mentionné à la section de la tutelle au majeur, la preuve que l’inaptitude du majeur était notoire ou connue du cocontractant à l’époque où les actes ont eu lieu annule les actes ou réduit les obligations qui en découlent (2170 al. 1 C.c.Q.). Il est également utile de rappeler qu’advenant l’inaptitude du majeur à donner un consentement aux soins, tant que le mandat n’est pas homologué, le consentement aux soins est donné par les personnes mentionnées à l’article 15 C.c.Q. En effet, tant que le mandat n’est pas homologué, le mandataire désigné dans le mandat ne peut se prévaloir de son statut de représentant légal du majeur inapte. Cependant, la personne inapte peut avoir désigné...
La situation d’aptitude partielle Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsLe formulaire du mandat de protection révisé en 2022 ne comporte plus de section autorisant l’homologation du mandat « avec tous les pouvoirs qui y sont mentionnés », même en situation d’inaptitude partielle. Cette clause ambiguë par laquelle la personne renonce à l’exercice de ses droits civils alors qu’elle dispose d’aptitudes résiduelles suscitait des opinions divergentes, entre autres de la part des juristes. La loi était, dans un certain sens, silencieuse à ce sujet. L’ajout de l’article 2167.2 au Code civil vient préciser que l’homologation du mandat doit, tout comme l’ouverture de la tutelle au majeur, être axée sur l’intérêt du mandant, le respect de ses droits et la sauvegarde de son autonomie. Le tribunal peut donc déterminer, en tenant compte...
La protection du majeur inapte avant ou durant l’homologation du mandat de protection Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsLa loi prévoit des mesures en vue de protéger le majeur inapte et ses biens dans la période précédant l’homologation du mandat. Ainsi, s’il y a un risque sérieux de préjudice pour le mandant alors que le mandat est en cours d’homologation ou que la demande en sera faite incessamment, le tribunal peut prévoir toute mesure qu’il juge appropriée pour protéger le majeur inapte (2167.1 al. 1 C.c.Q.). Dans le but d’assurer sa protection en tout temps, y compris de payer ses factures au cours des démarches, le mandant peut avoir donné une procuration générale ou bancaire à son mandataire ou à une autre personne. Dans cette situation, la loi autorise la personne qui détient une procuration ou qui a été...
Le contenu et la portée du mandat Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsLe mandant peut nommer soit un mandataire unique pour les charges de protection de la personne et d’administration des biens, ou plusieurs mandataires pour l’une et l’autre charge. S’il est exigé que le mandataire à la personne soit une personne physique, le mandataire aux biens peut être une personne morale, par exemple une société de fiducie. À noter que les rôles des mandataires ne sont pas interchangeables si le mandant a désigné spécifiquement quelqu’un comme mandataire à la personne et un autre comme mandataire à l’administration des biens. Dans ce cadre, le mandataire à la personne ne pourra pas s’occuper de vendre la maison, et vice-versa, le mandataire aux biens ne pourra pas donner le consentement pour un soin. Cependant,...
Le processus d’homologation du mandat Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsDeux conditions sont nécessaires pour que le mandat puisse entrer en vigueur. La première est la survenue de l’inaptitude. Le constat « empirique » de l’inaptitude est insuffisant ; l’inaptitude du mandant doit être attestée par les évaluations médicale et psychosociale. Ces évaluations constituent des éléments de preuve dans le cadre de la deuxième condition, soit la démarche juridique appelée homologation du mandat. Le mandataire désigné dans le mandat est responsable d’entreprendre cette démarche ; raison pour laquelle le mandataire, sinon les proches, doivent impérativement connaître l’existence du mandat. L’homologation du mandat est une procédure complexe ; il est suggéré de recourir aux services d’un conseiller juridique (notaire ou avocat). Le mandataire désigné ou son conseiller doit adresser une demande d’homologation de mandat à la cour...
Les types de mandats de protection Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsLa loi prescrit seulement deux formes pour le mandat, celui fait devant témoins (sous seing privé) et celui devant notaire (acte notarié en minute) (2166 C.c.Q.). L’article 2166 stipule également les deux conditions qui permettront au mandataire d’exercer ses responsabilités : la survenue de l’inaptitude du mandant l’homologation du mandat par le tribunal à la demande du mandataire désigné. Le mandat de protection est un contrat qui se fait obligatoirement par écrit. Le législateur a cru bon de spécifier dans la nouvelle loi qu’un même mandat ne peut être rédigé pour plus d’une personne, par exemple des conjoints doivent établir des mandats distincts (2166 al. 1 C.c.Q.). Le curateur public rend disponible sur son site un formulaire, Mon mandat de protection (disponible...
Le concept du mandat de protection Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsLe mandat est un acte juridique, de nature contractuelle, déjà balisé dans le Code civil du Bas-Canada, par lequel « une personne, le mandant, donne le pouvoir de la représenter dans l’accomplissement d’un acte juridique avec un tiers »20. Suivant la loi, le mandat (2130 C.c.Q.), appelé également procuration, n’a de valeur que si le mandant est apte. En effet, s’agissant d’un contrat, le consentement des deux parties est une condition essentielle ; le mandant doit donc être apte au moment où il établit et signe sa procuration. Cependant, la survenue de l’inaptitude du mandant entraîne la nullité de la procuration. Il a donc fallu adapter le concept de mandat pour qu’il puisse servir comme mesure de protection pour le majeur inapte. Non seulement le...
Le mandat de protection Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsLe mandat de protection16 a été introduit dans la loi québécoise en 198917. En effet, dans la foulée de la révision du Code civil du Bas-Canada, le projet de loi 145 portant entre autres sur la réforme des régimes de protection des inaptes18 ajoute un tout nouveau chapitre intitulé « Du mandat donné dans l’éventualité de l’inaptitude du mandant »19. À son entrée en vigueur en janvier 1994, le Code civil du Québec est porteur de ce changement entérinant le droit de la personne à son autodétermination. La loi entérine un nouveau droit : la personne peut dorénavant choisir son représentant advenant son inaptitude. La loi en vigueur au 1er novembre 2022 réitère l’importance de cette mesure de protection. Les modifications...
La personne assistée Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsCette mesure vise toute personne qui éprouve une difficulté dans la réalisation d’actes liés à ses droits civils. On pense par exemple à la personne qui en raison de son âge éprouve certaines appréhensions face à des prises de décisions majeures comme la vente de sa maison. Bien qu’elle soit en mesure de prendre cette décision elle-même et connaisse les arcanes d’une telle transaction, elle peut se sentir insécure devant l’ampleur de la tâche, devant les innombrables démarches nécessaires ou le simple fait de faire affaire avec des inconnus. Pour d’autres, il s’agira de tâches supposément simples comme de contacter certains organismes : régie des rentes, ministères de l’impôt, câblodistributeurs, propriétaire de l’immeuble où elle vit, etc., afin d’obtenir des explications...
Le processus d’ouverture d’une assistance au majeur Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsPrésentation de la demande Une demande d’assistance au majeur doit être introduite auprès du curateur public (297.19 C.c.Q.). La personne qui désire être assistée peut présenter elle-même la demande. Elle doit avoir identifié la personne qui agira comme assistant. Au plus, elle peut nommer deux assistants. Dans ce cas, elle doit préciser si elle souhaite que ces personnes agissent conjointement ou non (297.16 C.c.Q.). La démarche de la demande au curateur public peut être déléguée par le majeur à un avocat ou un notaire accrédité (297.19 C.c.Q.). Dans ce cas, celui-ci doit procéder au traitement de la demande tel que prévu par la loi et déposer son procès-verbal et ses conclusions, ainsi que tous les documents nécessaires aux fins de...
Le rôle de l’assistant Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsL’assistant n’agit pas comme représentant légal ; son rôle est bien délimité par la loi. Il intervient comme intermédiaire auprès de tiers, afin d’obtenir ou de transmettre des renseignements, et ce uniquement lorsque la personne assistée en fait la demande (297.12 C.c.Q.). L’assistant n’est pas autorisé à signer des documents ni à prendre de décisions au nom de la personne qu’il assiste (297.13 C.c.Q.). Comme dans toute situation, l’assistant doit éviter tout conflit d’intérêt (297.15 C.c.Q.) ; respecter la vie privée du majeur en disposant des renseignements (qu’il s’agisse de les recueillir, les utiliser ou les communiquer) seulement dans les limites où ils peuvent servir à l’exercice de sa charge (297.12 C.c.Q.). Enfin, il est à noter que la loi n’autorise aucune...
L’assistance au majeur apte Sommaire du chapitre
Dans: Protection des majeurs et de leurs droitsPar l’ajout des articles 297.10 à 297.27, le Code civil introduit la mesure d’assistance au majeur. Le concept d’assistance est ici utilisé dans un sens différent de celui qui est prôné dans la Convention relative aux droits des personnes handicapées de l’ONU qui préconise : « le passage d’un système de prise de décisions substitutive à un système de prise de décisions assistée », c’est-à-dire le remplacement des régimes de protection, en particulier celui de la curatelle. La mesure mise de l’avant par le Code civil concerne tout majeur qui ne présente pas d’inaptitude à prendre des décisions pour lui-même, mais souhaite être accompagné dans la prise de certaines décisions en raison d’une difficulté qu’il éprouve. De nature légale, et contrairement à l’ancien...
Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueQuestion 1 – Quelles sphères cliniques doivent être prises en compte lors de l’évaluation pour que le médecin puisse se prononcer sur l’aptitude d’un patient? Question 2 – Lequel des énoncés suivants est vrai ? En général, un patient qui refuse un soin requis par son état de santé et essentiel à son traitement, peut être considéré inapte. La personne inapte déclarée juridiquement incapable par le tribunal perd la jouissance de la personnalité juridique. Les critères de l’évaluation de l’aptitude à consentir aux soins et de décider de son hébergement sont les mêmes. La nomination d’un représentant légal requiert l’évaluation de l’aptitude du majeur à accomplir les tâches requises dans les deux domaines de la gestion des biens et de...
Contexte : demande de représentation temporaire Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLe cadre de la demande de représentation temporaire diffère du précédent contexte. En effet, les évaluations médicale et psychosociale sont centrées sur un acte juridique spécifique que le majeur est inapte à accomplir l’empêchant ainsi d’exercer un de ses droits civils. (Voir section Protection des majeurs et leurs droits) Comme il est mentionné dans le formulaire d’Évaluation médicale dans le cadre d’une demande de représentation temporaire, il est impossible de couvrir toutes les tâches qui pourraient éventuellement faire l’objet d’une demande de représentation temporaire. Les exemples donnés dans les documents du Curateur public ne sont pas limitatifs108 : Renoncer à une succession; Accomplir un acte lié à une procédure de divorce; Signer un bail; Vendre une maison (si la personne représentée...
L’aptitude à faire un mandat ou une procuration bancaire Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueL’aptitude à faire un mandat repose sur la compréhension de ce qu’est un mandat et sur les conséquences de nommer un mandataire. La procuration, dont la procuration bancaire, est une forme de mandat, et le mandat de protection est un type particulier de mandat. Par ailleurs, il est important de se rappeler que le mandat est un contrat et est ainsi soumis à des règles juridiques (règles qui seront explicitées dans le prochain chapitre – Protection des majeurs et de leurs droit). Le choix du mandataire doit être exempt d’une influence indue ou d’un phénomène de captation106, et toute situation d’abus doit susciter une vigilance particulière. Il faut se rappeler qu’un mandat donne en général (à moins que cela ne soit...
L’aptitude à faire un testament Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueTester est un acte complexe. La difficulté s’accroît avec l’importance des affaires et des biens du testateur et la complexité de ses souhaits testamentaires. Le Code civil précise que la capacité du testateur se considère au moment où il fait son testament (707 C.c.Q.), mais reste muet sur les critères de la capacité à tester. Un cas de jurisprudence de 1870, Banks v Goodfellow, a établi des normes qui semblent jusqu’à maintenant avoir été suivies. La littérature clinique et légale est toutefois devenue critique à cet égard103. Les éléments de base de l’évaluation de l’aptitude à tester du majeur demeurent : de comprendre la nature de l’acte de tester et de ses effets ; de connaître la nature, la valeur...
La gestion financière Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueL’aptitude financière varie grandement d’un individu à l’autre en fonction du niveau socioéconomique, de l’occupation professionnelle antérieure et de l’expérience financière antérieure. La gestion des biens et des avoirs repose sur plusieurs fonctions cognitives, dont la mémoire, le calcul, les fonctions exécutives99. Marson a proposé un modèle conceptuel de l’aptitude financière soulignant trois aspects cognitifs : Les connaissances déclaratives (terminologie financière, monnaie, billets, chèques, livres de banque, factures) ; les connaissances procédurales (exécution des tâches financières référant aux fonctions exécutives et mnésiques) ; le jugement100. Dans le Financial Capacity Instrument (FCI), Marson identifie 8 domaines et 19 tâches de base pour la gestion financière101 : Posséder des habiletés financières de base : entre autres, identifier les devises, la monnaie, connaître...
Le domaine de l’administration des biens Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueDe multiples tâches, des plus simples aux plus complexes, sont à considérer dans le domaine de l’administration des biens par le majeur. La gestion du budget comprise dans ce domaine demeure inséparable de l’aptitude du majeur à subvenir à ses besoins de base, mais ne présume pas de l’aptitude ou de l’inaptitude à gérer un immeuble; établir un mandat de protection ne présume pas non plus de l’aptitude ou de l’inaptitude à faire un testament. Le formulaire de l’évaluation médicale en vue de l’ouverture d’une tutelle au majeur ou d’homologation d’un mandat de protection énumère les diverses tâches à considérer dans ce domaine : contracter (ceci inclut d’établir un mandat de quelque nature que ce soit, incluant le mariage et...
L’aptitude à participer à une recherche Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLe consentement à la recherche avec des êtres humains est un très vaste chapitre en soi94. La recherche clinique, quel qu’en soit le type – sociale, psychologique, thérapeutique ou autre – fait partie du champ de la santé. Les conditions de validité du consentement et le cadre du processus décisionnel du consentement en matière de recherche demeurent les mêmes que pour les soins. Le consentement doit être donné par une personne apte à consentir ou à refuser de participer à la recherche, il doit être libre et éclairé, et il doit être sollicité pour chaque recherche de façon spécifique (3.1.2, critères de validité du consentement). Axé sur le processus décisionnel (2.2.2), le contenu des critères à évaluer pour l’aptitude à...
L’aptitude à décider de son hébergement Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLe consentement à l’hébergement entre dans le cadre du consentement aux soins. En matière d’hébergement, l’évaluation de l’aptitude du majeur portera plus spécifiquement sur les aspects qui amènent à considérer la nécessité de l’hébergement : sa compréhension de ses problèmes de santé ; sa compréhension de l’impact de ses problèmes dans son quotidien et sur son maintien à domicile (son appréciation de ce qui est en jeu) ; les solutions possibles à son problème, incluant l’hébergement ; le raisonnement qui l’amène à sa décision, tenant compte des avantages et des risques liés à chaque solution ; la présence d’une maladie affectant son processus décisionnel (par exemple une anosognosie de ses déficits). L’APTITUDE À DÉCIDER DE SON HÉBERGEMENT REPOSE SUR LES...
L’aptitude à consentir à l’aide médicale à mourir (AMM) Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueÉtant donné la nature particulière de l’AMM, il est légitime de se demander si l’évaluation de l’aptitude à consentir à ce soin diffère de celle des autres soins. En vertu de la Loi concernant les soins de fin de vie (LCSFV)80, l’AMM est reconnue comme un soin visant à soulager les souffrances en entraînant le décès de la personne qui en fait la demande. (3 LCSFV). Pour recevoir l’AMM, la personne doit répondre à des critères d’admissibilité décrits dans la LCSFV*. Qu’il s’agisse d’une demande contemporaine ou d’une demande anticipée, le premier critère stipule qu’au moment de la demande la personne doit être « apte à consentir aux soins ». * Le 7 juin 2023, la LCSFV a été modifiée par l’adoption...
L’aptitude à consentir aux soins 70 Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueL’aptitude à consentir ou à refuser un soin mérite une attention particulière. La loi spécifie que toute personne est inviolable et a droit à son intégrité physique, et que nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle qu’en soit la nature (10 et 11 C.c.Q.). Les échanges entre le professionnel de la santé et le patient en vue du consentement éclairé à un soin permettent en général un jugement implicite sur l’aptitude de la personne à consentir à ce soin. Tout doute soulevant la question de l’aptitude de la personne exige toutefois que ce jugement soit établi de façon explicite. De plus, même lorsqu’un jugement a été prononcé en vue de la mise sous tutelle du...
L’aptitude à prendre soin de sa personne Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueL’aptitude à prendre soin de sa personne réfère entre autres à l’aptitude de la personne à subvenir à ses besoins de base et à résider chez elle. L’évaluation de l’autonomie fonctionnelle, c’est-à-dire le fonctionnement de la personne dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD), constitue la référence. Autonomie fonctionnelle68 Le travail interdisciplinaire est indispensable pour établir le portrait global de la situation du majeur. L’évaluation en ergothérapie, incluant l’évaluation au domicile, aide à identifier non seulement les lacunes, mais aussi les habiletés résiduelles dans les différentes sphères des AVQ et AVD dans le contexte réel de vie du majeur. L’information provenant de l’entourage est également utile lorsqu’en raison de ses problèmes...
Le domaine de la protection de la personne Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLe domaine de la protection de la personne réfère avant tout à l’aptitude du majeur à réaliser les tâches nécessaires pour prendre soin de soi, c’est-à-dire subvenir à ses besoins fondamentaux. Les inquiétudes premières renvoient souvent à son fonctionnement en vue de se nourrir et de se loger convenablement. Il faut également savoir s’il est en mesure de demander ou d’accepter les services requis pour le faire. À ces besoins de base pour assurer sa sécurité, il est nécessaire de vérifier comment le majeur s’occupe de ses soins de santé. Est-il en mesure de prendre ses médicaments, de suivre sa diète, de consulter, de donner un consentement aux soins ? Aussi, dans des situations de conflit, peut-il défendre ses droits...
L’évaluation de l’aptitude dans le cadre de la représentation légale Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueContexte : demande d’ouverture d’une tutelle au majeur ou d’homologation d’un mandat de protection Cette section s’attarde aux diverses tâches des deux domaines qu’une demande d’ouverture d’une tutelle au majeur ou d’homologation d’un mandat de protection exige d’explorer. De plus, puisqu’il s’agit de sujets liés au domaine de la protection de la personne qui répondent à des règles spécifiques, l’évaluation de l’aptitude dans deux décisions spécifiques liées au consentement aux soins : consentir ou refuser l’aide médicale à mourir et l’hébergement, ainsi que la décision de participer à un projet de recherche seront décrits de façon un peu plus détaillée. Dans le domaine de la gestion des biens, deux exemples particuliers : l’aptitude à faire un testament et l’aptitude à faire un mandat...
L’évaluation du contexte psychosocial Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLa sphère interactionnelle concerne en particulier la connaissance du contexte psychosocial de la personne. Il est en effet nécessaire d’évaluer comment les habiletés fonctionnelles de celle-ci lui permettent de satisfaire (ou non) aux exigences situationnelles liées aux tâches demandées, selon l’environnement dans lequel elle évolue. En général, plus les demandes situationnelles sont grandes, plus les habiletés fonctionnelles requises par la personne pour effectuer la tâche sont élevées. On cherchera à identifier si l’impact des déficits fonctionnels est suffisamment important pour que la personne ne puisse satisfaire aux différentes demandes occasionnées par une situation et son contexte psychosocial spécifique (par exemple, vivre de façon autonome dans son appartement). Les tâches et les habiletés à évaluer diffèrent lorsqu’il s’agit d’une dame célibataire,...
L’évaluation des capacités fonctionnelles Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueEn vue de porter un jugement sur la capacité juridique du majeur, le tribunal examinera avec attention la façon dont il s’acquitte des tâches liées à l’exercice de ses droits civils qui soulèvent des problèmes, autrement dit ses capacités fonctionnelles (functional abilities)61. L’évaluation clinique doit donc préciser si la personne peut accomplir ou non ces tâches, mais aussi comment elle les effectue sur la base de ses connaissances, de sa compréhension et de ses convictions62. Le contenu de cette évaluation dépend bien sûr du contexte de la tâche en cause. Comme décrit précédemment, les domaines de la protection de la personne ou de l’administration des biens comportent de multiples tâches très différentes. Les habiletés fonctionnelles requises pour accomplir chacune de...
L’évaluation du processus décisionnel Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridique« La capacité est l’aptitude d’une personne à prendre elle-même ses décisions et à agir sur la base de ses décisions. »48 L’aptitude repose d’abord et avant tout sur la tâche de prise de décision. Quelquefois, comme dans l’évaluation de l’aptitude à consentir au soin, la prise de décision pour le soin constitue la tâche même à évaluer. L’évaluation de la tâche de prise de décision, qu’il s’agisse de consentir à un soin, de nommer un mandataire ou de vendre une maison, est complexe. En effet, la détermination de l’aptitude repose non pas sur la décision elle-même, mais sur le processus intellectuel qui mène la personne à la décision. Ainsi, une personne âgée qui refuse un soin n’est pas nécessairement...
L’évaluation de l’état de santé du majeur et l’existence d’un trouble cognitif ou mental Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLe tribunal doit non seulement obtenir une description des atteintes attestant l’inaptitude du majeur, il doit aussi en connaître la ou les causes possibles afin de déterminer son influence sur la capacité juridique de la personne. L’inaptitude repose sur la mise en évidence d’une atteinte des fonctions mentales et cognitives, affectant le processus décisionnel et l’exécution d’une tâche, en lien avec une maladie neurologique, une maladie psychiatrique ou un handicap développemental. Ces problèmes de santé vont toucher l’aptitude de façon variable selon le stade et l’impact de la maladie. Lorsqu’une personne présente une atteinte cognitive, le médecin doit en rechercher la cause. En outre, il est nécessaire qu’il établisse un lien entre cette condition médicale et l’inaptitude. Les maladies qui...
Le cadre clinique de l’évaluation de l’aptitude Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLe rôle du médecin consiste à rendre un jugement sur l’aptitude de la personne en fonction d’atteintes mises en évidence. S’alignant sur le cadre juridique et les attentes du juge pour qu’il puisse se prononcer, l’évaluation systémique porte donc sur les quatre sphères cliniques suivantes : L’évaluation de l’état de santé du majeur et l’existence d’un trouble cognitif ou mental ; l’évaluation du processus décisionnel ; l’évaluation des capacités fonctionnelles ; l’évaluation du contexte psychosocial. De plus, les professionnels doivent tenir compte du facteur « temps », qui peut influencer de façon significative l’aptitude de la personne (une personne peut être complètement inapte lors d’un délirium, mais redevenir apte lorsque ce dernier se résout). En effet, l’aptitude de la personne...
Concepts généraux Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueAfin de statuer sur l’état de capacité ou d’incapacité du majeur, le tribunal doit procéder de façon structurée. Le cadre légal comprend cinq sphères d’analyse en vue d’une telle décision36. Les trois premières sphères, fondamentales, concernent l’aptitude du majeur. Les données analysées par le tribunal proviennent de l’évaluation clinique réalisée par les professionnels de la santé. Ces derniers doivent émettre leur avis sur l’aptitude du majeur, en fournissant les éléments cliniques les ayant menés à leur conclusion. Ces informations doivent être transmises au tribunal sans préjuger de l’incapacité de la personne. Le tribunal explore donc : La sphère causale : où il cherche à connaître les raisons probables des déficits fonctionnels et la perspective de leur réversibilité ou non37. La...
Autre considération sur l’aptitude Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLa pratique nous apporte constamment de nouvelles sources d’interrogation concernant l’aptitude des personnes qui présentent des atteintes cognitives. Par exemple, des milieux de soins ont été confrontés à la question de l’aptitude de personnes ayant un diagnostic de démence à consentir à des relations sexuelles. Le médecin doit maîtriser les principes, les règles et la démarche d’évaluation de l’aptitude tout en sachant adapter processus de décision et composantes/description de la tâche.
En savoir plus »Le domaine de l’administration des biens Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueCe domaine réfère aux tâches permettant à la personne de gérer ses finances et ses biens : faire ses achats au quotidien, gérer son salaire, comprendre un budget, gérer des documents financiers, effectuer le suivi des transactions, mais aussi contracter, percevoir ses revenus, accepter ou refuser une succession, faire une donation, gérer ou vendre un immeuble, etc. Cela inclut également les tâches spécifiques suivantes : Faire ou modifier une procuration (générale, bancaire), soit désigner la ou les personnes pouvant agir à la place de la personne lorsqu’elle ne peut effectuer elle-même la tâche en raison de troubles physiques (par exemple la personne souffre de problèmes moteurs l’empêchant de se déplacer, d’écrire ou autres; est ici exclue la situation d’inaptitude), comme...
Le domaine de la protection de la personne Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueCe domaine réfère aux tâches permettant à la personne de satisfaire ses besoins de base (se nourrir, se loger, assurer sa sécurité), mais aussi de maintenir son milieu de vie et ses relations, de se marier ou de divorcer, de défendre ses droits. Cela inclut les tâches spécifiques suivantes : Consentir ou refuser un traitement, soit décider des soins et traitements médicaux désirés. Consentir ou refuser l’hébergement35, soit choisir son milieu de vie et de résidence. Consentir ou refuser de participer à un projet de recherche, soit décider de participer à un projet de recherche. L’hébergement est considéré comme un soin.
En savoir plus »La détermination de la capacité juridique Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLes nouvelles dispositions législatives relatives à la capacité juridique du majeur inapte rejoignent le concept d’aptitude liée à la tâche développé dans la littérature médico-légale récente. Le cadre de la protection du majeur inapte a ainsi été revu de façon significative. La détermination de la capacité juridique du majeur repose toujours sur l’évaluation de son aptitude pour les différentes tâches lui permettant d’exercer ses droits civils dans deux domaines, soit la « Protection de la personne » et l’« Administration des biens » (258 et 2166 C.c.Q.). Cependant, le législateur a modifié les conséquences de la déclaration d’incapacité juridique du majeur. Non seulement, il a restreint les trois régimes de protection à la seule tutelle au majeur, mais la forme qu’il lui confère limite la...
Le concept d’aptitude Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueComme il a été décrit précédemment, les notions de capacité et d’aptitude sont étroitement liées. La capacité est un concept juridique, abstrait, qui se base sur l’aptitude, qui est un concept clinique, c’est-à-dire apparent, observable. Le concept d’aptitude a perdu de nos jours son sens du « tout ou rien ». La personne n’est pas apte ou inapte en soi. L’aptitude se définit par rapport à une tâche particulière, et l’inaptitude à accomplir une tâche particulière ne présume pas de l’inaptitude à accomplir toute autre tâche. Ainsi, contrairement à certaines pratiques révolues, l’inaptitude de la personne à décider des soins n’entraîne pas qu’elle soit inapte à gérer ses biens, et inversement ; encore moins qu’elle soit déclarée incapable au sens...
Le concept de capacité juridique Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueDans le contexte à l’étude, la notion de capacité est un concept juridique27 encadré par la loi. L’article 1 du Code civil du Québec28 stipule : « Tout être humain possède la personnalité juridique, il a la pleine jouissance des droits civils. » L’article 4 renchérit : « Toute personne est apte à exercer pleinement ses droits civils. » Mais l’alinéa 2 introduit une exception : « Dans certains cas, la loi prévoit un régime de représentation. » Les modalités de la représentation sont précisées aux article 258, 297.1 et 2166 du Code civil. La capacité juridique comprend donc la capacité de jouissance, c’est-à-dire être titulaire d’un droit (ce droit ne peut jamais être retiré) et la capacité d’exercice, c’est-à-dire l’aptitude...
Capacité juridique et aptitude Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridique«Capacité juridique et aptitude sont des notions distinctes. La capacité juridique est le fait d’avoir des droits et des obligations et de pouvoir exercer ces droits et exécuter ces obligations. Elle est fondamentale pour accéder à une participation effective à la société. L’aptitude renvoie au fait que la personne possède les habiletés nécessaires pour prendre des décisions et les mettre en action, « qui varient naturellement d’une personne à l’autre et peuvent également varier dans le cas d’une même personne en fonction de nombreux facteurs, y compris des facteurs environnementaux et sociaux.24 » Les termes aptitude, capacité et compétence sont souvent utilisés de façon interchangeable dans le langage commun. La consultation des dictionnaires nous laisse face à des ambiguïtés. Par...
Le principe de la protection du majeur Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLa protection du majeur est le second principe justifiant l’évaluation de l’aptitude. Étroitement liée au respect de la personne, elle constitue en soi un motif distinct si l’on tient compte de sa portée. Jusqu’à présent, la réponse légale vis-à-vis le majeur inapte « à prendre soin d’elle-même ou à administrer ses biens » consiste à le déclarer juridiquement incapable et à nommer un représentant légal qui décidera et agira à sa place (258 C.c.Q.), portant ainsi atteinte à l’exercice de ses droits civils. De nombreuses voix se sont élevées contre ce mode de protection jugé discriminatoire à l’égard en particulier des personnes présentant des troubles mentaux ou des dépendances. Cette forme de discrimination, appelée capacitisme22, entraîne la stigmatisation de ces...
Le principe du respect de la personne Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueEn 1979, le Rapport Belmont20, document fondateur des principes de la bioéthique, établit le premier principe : le respect de la personne. Les auteurs rappelaient que « [l]e principe du respect de la personne se divise […] en deux exigences morales distinctes : l ‘exigence de reconnaître l’autonomie et l’exigence de protéger ceux qui ont une autonomie diminuée »21. Dans le contexte de la pratique clinique, deux situations fréquemment rencontrées illustrent la portée de ces exigences morales en regard de l’aptitude du majeur. La première situation consiste à agir envers une personne apte comme si elle était inapte : ainsi, de nombreuses personnes âgées vivent cette situation alors qu ‘en raison de leur âge, de leur lenteur, de leur surdité...
Fondements éthiques et légaux Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLes principes du respect et de la protection de la personne fondent les normes éthiques et légales qui balisent les interventions dans la pratique de l’évaluation de l’aptitude. Malgré les recoupements inévitables, il est éclairant de considérer séparément le principe « du respect de la personne » et le principe « de la protection du majeur ».
En savoir plus »Introduction Sommaire du chapitre
Dans: Aptitude clinique et capacité juridiqueLes notions d’aptitude et d’inaptitude sont devenues familières pour les intervenants de la santé depuis une cinquantaine d’années au Québec, de même que les notions de tutelle et de curatelle. Ces dernières remontent au droit romain1, considéré par certains comme le premier système juridique de l’Histoire2. Bien que ces notions se soient modifiées au cours des siècles où les sources du droit romain se sont développées3, le droit contemporain les transformera en profondeur. Ainsi, à l’époque : « pour être pleinement capable d’exercice en droit romain […] il fallut toujours réunir quatre conditions : être majeur, sain d’esprit, de sexe masculin et non prodigue »4. Les critères d’attribution de la pleine capacité d’exercice d’un citoyen romain, autrement dit les critères...
Formulaire d’évaluation du chapitre Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue duréeFormulaire d’évaluation du chapitre
En savoir plus »Testez vos connaissances Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue duréeQUESTIONS D’ÉVALUATION Question 1 – Donner la définition d’une érythrodermie Question 2 – Nommer 3 causes de prurit généralisé sans lésion cutanée primaire Question 3 – Nommer le cancer de la peau le plus fréquent Corrigé des questions d’évaluation
En savoir plus »Annexe 6 − Classification TNM et stade clinique du mélanome (AJCC 8e édition) Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue duréeTiré et adapté de l’American Joint Commitee on Cancer [AJCC] (2017). Cancer Staging Manual. 8th Ed. Permission de reproduction en cours de traitement.
En savoir plus »Annexe 5 − Stratification du risque de récidive d’un carcinome basocellulaire (CBC) Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue duréeFacteurs de risque de récidive d’un carcinome basocellulaire (1 seul critère est nécessaire pour considérer le CBC à haut risque) * Zone L : tronc et extrémités (excluant région prétibiale, mains, pieds, régions unguéales et chevilles) † Zone M : joues, front, cuir chevelu, cou, région prétibiale ‡ Zone H : centre du visage, paupières, sourcils, région péri-orbitaire, nez, lèvres (vermillon et lèvres cutanées), menton, mandibule, peau pré- et post-auriculaire, oreilles, tempes, organes génitaux, mains et pieds Tiré et adapté du NCCN Clinical guidelines in Oncology, version 1.2018, Basal Cell Skin Cancer. Demande de permission de reproduction en cours de traitement.
En savoir plus »Annexe 4 − La chirurgie de Mohs Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue duréeLa chirurgie de Mohs est une technique pratiquée par des dermatologues ayant complété une formation complémentaire d’un an en chirurgie oncologique. Il s’agit d’une technique par étapes séquentielles réalisées en une seule journée, sous anesthésie locale. Elle a comme principaux objectifs l’exérèse complète de la néoplasie et la préservation d’un maximum de tissus sains environnants. La chirurgie de Mohs a de multiples applications, parmi lesquelles il est primordial de ranger le traitement des carcinomes cutanés (basocellulaire, spinocellulaire) à haut risque (voir annexes 2 et 3). Le mélanome ne peut généralement pas être traité par chirurgie de Mohs en raison de son modèle d’invasion particulier, caractérisé par une dissémination interrompue de tissu sain. En d’autres mots, l’absence histologique de mélanome dans...
Annexe 3 − Le traitement par rasage, curetage et électrodessication Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue duréeLe rasage, curetage et électrodessication représentent une technique souvent utilisée en dermatologie dans le traitement des carcinomes cutanés à faible risque. Il s’agit d’une technique propre, faite sous anesthésie locale et qui peut généralement être réalisée la journée même. Les opérations suivantes sont pratiquées après désinfection et anesthésie locale : Une lame courbe est utilisée pour retirer superficiellement le carcinome Une curette est employée pour gratter et retirer le tissu friable L’électrocautère est employé sur toute la surface atteinte Les étapes 2 et 3 sont répétées 1 à 2 fois au besoin Les avantages sont qu’il s’agit d’une technique relativement simple et rapide, non invasive, sécuritaire et qui peut être pratiquée la journée même. La cicatrice est de forme ronde...
Annexe 2 − Stratification du risque de métastase et de récidive du carcinome spinocellulaire (CSC) Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue duréeFacteurs de risque de métastases et de récidive des carcinomes spinocellulaires (1 seul critère est nécessaire pour considérer le CSC à haut risque) * Zone L : tronc et extrémités (excluant région prétibiale, mains, pieds, régions unguéales et chevilles) † Zone M : joues, front, cuir chevelu, cou, région prétibiale ‡ Zone H : centre du visage, paupières, sourcils, région péri-orbitaire, nez, lèvres (vermillon et lèvres cutanées), menton, mandibule, peau pré- et post-auriculaire, oreilles, tempes, organes génitaux, mains et pieds. Tiré et adapté du NCCN Clinical guidelines in Oncology, Version 2.2018, Squamous Cell Skin Cancer. Demande de permission de reproduction en cours de traitement.
En savoir plus »Annexe 1 − Traitements topiques des kératoses actiniques, du carcinome basocellulaire superficiel et du carcinome spinocellulaire in situ Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue durée* Carcinome basocellulaire nodulaire infiltrant : non recommandé † Carcinome spinocellulaire infiltrant : non recommandé Sources : Valeant Canada S.E.C (2014). Efudex (fluoro-uracile) : Crème topique : Antinéoplasique topique : Monographie. In : Santé Canada. Base de données sur les produits pharmaceutiques. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00026975.PDF 3M Health Care Limited. Aldara® (imiquimod) Cream, 5% : For topical use only : Initial U.S. Approval: 1997 (2010). In : U.S. Food & Drug Administration. Drugs@FDA. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/020723s022lbl.pdf Valeant Canada S.E.C (2013). PrZYCLARA® (imiquimod) : Crème à 2,5 % et à 3,75 % : Modificateur de la réponse immunitaire : Monographie de produit. In : Santé Canada. Base de données sur les produits pharmaceutiques. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00023881.PDF LEO Pharma Inc. (2016). PrPICATO® (mébutate d’ingénol) : Gel topique à 0,015...
Lymphomes cutanés T de type mycosis fongoïde et syndrome de Sézary Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue duréeLes lymphomes cutanés T sont des lymphomes cutanés primitifs. Parmi ceux-ci, il est important de savoir reconnaître le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary. Le mycosis fongoïde (fig. 21) est le lymphome cutané T le plus fréquent et connaît une évolution plutôt indolente. Il peut prendre plusieurs aspects cliniques, le plus fréquent étant le développement graduel de grandes taches et de plaques érythémateuses et orangées très finement squameuses à bordures irrégulières, mais assez bien délimitées. Celles-ci siègent au tronc et aux extrémités. Cette phase bénigne et indolente peut persister plusieurs années. L’apparition d’infiltration, de nodules ou de tumeurs sur les lésions marque une aggravation de la maladie et, à ce stade, le pronostic vital du patient est menacé. Le...
Prise en charge et traitement Sommaire du chapitre
Dans: Dermatologie médicale en soins de longue duréeL’exérèse chirurgicale avec des marges de 1 à 2 cm [12] est le traitement de choix chez tous les patients. L’analyse du ganglion sentinelle est recommandée. Si le ganglion sentinelle est atteint, une lymphadénectomie est envisagée ainsi qu’un traitement par radiothérapie du site de drainage ganglionnaire. Tous les patients bénéficient d’un traitement adjuvant par radiothérapie du site primaire. La prise en charge doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire expérimentée en cancérologie cutanée.
En savoir plus »